住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中如何保障醫(yī)療安全,這個(gè)問題是醫(yī)療行業(yè)普遍思考的問題,美國(guó)華人醫(yī)師張文剛談住院醫(yī)師硬知識(shí)和軟知識(shí)等的培養(yǎng),具體內(nèi)容如下:
住院醫(yī)師獨(dú)立工作和監(jiān)管如何統(tǒng)一,也就是如何放手讓住院醫(yī)師干活,而又保障病人安全。 這個(gè)問題應(yīng)該放在醫(yī)療安全的層面上考慮。 醫(yī)療安全是一個(gè)系統(tǒng)問題,醫(yī)生只是其中一環(huán)。記得美國(guó)國(guó)會(huì)曾有研究報(bào)告指出, 醫(yī)療事故的發(fā)生90%是因?yàn)橄到y(tǒng)性錯(cuò)誤, 真正屬于醫(yī)務(wù)人員忽玩職守是少數(shù),醫(yī)療安全主要靠體制保障, 以防范系統(tǒng)性和偶發(fā)性醫(yī)療事故。我們可以從醫(yī)生開出處方到藥用到病人身上來看看這個(gè)體系。
首先,是住院醫(yī)師,特別是R1本身的質(zhì)量。美國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)十分強(qiáng)調(diào)盡早接觸臨床,接觸病人,病史采集查體及病歷書寫的訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)生階段已經(jīng)完成,一個(gè)個(gè)當(dāng)住院醫(yī)師時(shí)已經(jīng)相當(dāng)自信老道,讓帶習(xí)老師省心放手。
醫(yī)生的知識(shí)可以分為兩大部分, 我稱之為硬知識(shí)和軟知識(shí)。 硬知識(shí)包括醫(yī)學(xué)院常規(guī)要修的解剖, 生理, 生化, 病理的基礎(chǔ)科學(xué), 直到內(nèi), 外, 婦, 兒, 精神病學(xué), 預(yù)防醫(yī)學(xué)等臨床學(xué)科,沒有這些知識(shí)的武裝就不能成其為醫(yī)生, 根本就不能看?。?軟知識(shí)是人文科學(xué), 包涵廣泛, 如醫(yī)學(xué)倫理道德法律, 語言藝術(shù), 溝通技巧, 乃至個(gè)人的社會(huì)生活背景知識(shí), 等等。 其中, 最重要的,是醫(yī)德培養(yǎng)和醫(yī)患之間的溝通技巧。 一個(gè)醫(yī)生軟知識(shí)如有較大缺陷, 其硬知識(shí)很難發(fā)揮到極至。他也許能看病, 但多半醫(yī)不好人。 國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育, 不是沒有醫(yī)德, 醫(yī)學(xué)倫理教育, 但不像美國(guó)這么細(xì)致具體實(shí)用。醫(yī)生培訓(xùn)到位,由于醫(yī)生差錯(cuò)導(dǎo)致事故的可能性自然減少,但醫(yī)療的每一環(huán)節(jié)都可能出差錯(cuò),必須層層設(shè)防。醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理除了醫(yī)師因素,有兩個(gè)環(huán)節(jié)特別重要, 一是藥房藥師, 一是護(hù)士。
美國(guó)藥師的任務(wù)不單是準(zhǔn)確無誤地照處方發(fā)藥, 還為醫(yī)生處方把關(guān)。比如, 醫(yī)生不慎為有青霉素過敏史患者開出青霉素類藥物, 或沒有根據(jù)病人腎功調(diào)整劑量時(shí), 藥師都會(huì)與醫(yī)生聯(lián)系更改處方,甚至拒絕發(fā)藥。如果處方有誤,藥師不查,出了事藥師也脫不了干系。
護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者,與醫(yī)生相比,護(hù)士有更多的時(shí)間接觸病人,所收集的病情反饋給醫(yī)生,有時(shí)對(duì)診斷治療起決定性的影響。護(hù)士是醫(yī)療安全的最后屏障,錯(cuò)誤的醫(yī)囑過了這一關(guān)則再無阻攔。美國(guó)護(hù)士有拒不執(zhí)行不合理醫(yī)囑的權(quán)利。美國(guó)護(hù)士從護(hù)校畢業(yè)后,要考牌照,然后才能夠找醫(yī)院做Intern, 即實(shí)習(xí)護(hù)士,之后考得州政府頒發(fā)的執(zhí)照才能夠工作。美國(guó)的護(hù)士等級(jí)森嚴(yán),Licensed Practical Nurse (LPN)執(zhí)照護(hù)士等級(jí)最低,從事打針發(fā)藥等基本護(hù)理工作,不做病情評(píng)估,不能靜脈注射,需要在RN (Registered Nurse) 指導(dǎo)下工作。美國(guó)護(hù)士多是RN,不少人擁有四年制大學(xué)學(xué)士學(xué)位。更高級(jí)護(hù)士要經(jīng)過另外1-2年學(xué)習(xí)拿到研究生學(xué)位,才能從事助產(chǎn)士,麻醉護(hù)士等更專門的工作,或者經(jīng)過專門培訓(xùn),成為理療,語言吞咽,人工腎透析,手術(shù)麻醉及心導(dǎo)管內(nèi)窺鏡等專科護(hù)士。不要小覷這些中等專業(yè)技術(shù)人員,沒有他們,醫(yī)療機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)就有缺陷。
美國(guó)經(jīng)驗(yàn)有一條很重要:這醫(yī)師,藥師,或護(hù)士的等級(jí)不是年資堆出來的,而是不同階段學(xué)院培養(yǎng)的結(jié)果。如果不進(jìn)學(xué)校深造,LPN干一輩子還是只能當(dāng)LPN而不能晉升為RN.西方人這種教育體制是有傳統(tǒng)的。眾所周知,美軍不搞拔將帥于行伍,所有的軍官都是軍校培養(yǎng)。這是因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不能代替必要的理論學(xué)習(xí)。護(hù)士當(dāng)久了,自然見多識(shí)廣,有不少臨床經(jīng)驗(yàn),但不經(jīng)過進(jìn)一步理論學(xué)習(xí),不可能蟬蛻成合格醫(yī)生。這種保證各級(jí)專職人員水平的體制,為國(guó)家強(qiáng)盛之必不可少,值得學(xué)習(xí)借鑒。
系統(tǒng)錯(cuò)誤就包括臨床醫(yī)學(xué)教育不到位,醫(yī)務(wù)人員普遍性的素質(zhì)低下, 這醫(yī)療差錯(cuò)就很難避免。但一般而言,醫(yī)務(wù)人員差錯(cuò)多半是偶發(fā)性,如果系統(tǒng)正確,大多數(shù)不至于造成危害,為什么美國(guó)醫(yī)院敢于放手讓住院醫(yī)師干活,就是因?yàn)樗麄兊捏w系有很強(qiáng)的糾錯(cuò)機(jī)制,包括護(hù)士,藥房,和前面說的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)架構(gòu)。我們可以把中美兩國(guó)醫(yī)療體系分解成多個(gè)子系統(tǒng)進(jìn)行比較,包括:1)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng),中國(guó)醫(yī)學(xué)生少了四年premed;2)住院醫(yī)師,長(zhǎng)期以來,中國(guó)住院醫(yī)師是有名無實(shí)不規(guī)范;3)??漆t(yī)生階段同樣是規(guī)范化培訓(xùn)問題。很可惜我沒有走完這個(gè)過程,沒有發(fā)言權(quán);4)醫(yī)院服務(wù)。主要是管理和個(gè)中人員素質(zhì)修養(yǎng)問題;5)從醫(yī)院到家之間的醫(yī)療服務(wù),所謂stepdown,中國(guó)基本缺如;6)第三方支付/保險(xiǎn)。美國(guó)最糟和最發(fā)達(dá),最笨和最聰明的做法都交匯在這里。中國(guó)則曾經(jīng)是窮國(guó)的榜樣;7)護(hù)士;8)輔助人員,ST,PT,OT,RT等,中國(guó)幾乎沒有:9)藥房體系。我看是中國(guó)體系中最弱一環(huán)最短一板;10)醫(yī)療相關(guān)法律法制法規(guī),律師服務(wù)體系。最后,全民的健康素養(yǎng)。其他的我不敢說,單就臨床普通內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)這一條,美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí),甚至照搬。中國(guó)也有自己好的地方。比如,中國(guó)的大大小小醫(yī)院,每天早上雷打不動(dòng)早會(huì)交接班就是美國(guó)沒有的,如果要學(xué)習(xí)美國(guó)輪轉(zhuǎn)方式,以小組為單位活動(dòng),這個(gè)早會(huì)制度最好不要搞丟了。
中國(guó)已經(jīng)基本完成向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型,正在建立和完善相應(yīng)的社會(huì)保障體系。這方面,美國(guó)人經(jīng)驗(yàn)老道了,好的壞的都值得研究。不好的,注意不要重蹈覆徹,好的不妨實(shí)行拿來主義。但說千道萬,把醫(yī)生培訓(xùn)好,仍然是建設(shè)一個(gè)良好醫(yī)療保健體系的根本。十年樹木,百年樹人,十分高興現(xiàn)在中國(guó)已經(jīng)制定規(guī)劃積極行動(dòng)了。