臨床實驗室分析前的質(zhì)量管理:
檢驗科作為醫(yī)療機構(gòu)的一個重要組成部分,在臨床診斷、監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著重要作用。過去對實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性多強調(diào)在實驗室內(nèi)部和通過室間比對來完成,但是隨著實驗技術(shù)的發(fā)展和完善及室內(nèi)質(zhì)量控制意識和檢驗工作者素質(zhì)的大幅度提高,使實驗室內(nèi)部的質(zhì)量誤差已得到有效的控制。即便如此仍然會經(jīng)常碰到臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果不滿意的情況,究其原因多數(shù)是由不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本引起的。因此如何做好分析前質(zhì)量管理已成為當(dāng)務(wù)之急。筆者結(jié)合工作體會就此提出幾點看法,以供同道商討。
1.必要的行政干預(yù)
眾所周知檢驗科是輔助診斷科室,其存在和發(fā)展的根本是質(zhì)量,因此質(zhì)量管理就成為檢驗科的核心問題。而全面質(zhì)量管理分為分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理、分析后質(zhì)量管理。后兩者主要由實驗室完成,前者由于涉及到臨床醫(yī)護(hù)人員及負(fù)責(zé)運輸標(biāo)本的工作人員而非檢驗工作者能獨立完成,過去一提到檢驗質(zhì)量,上至院領(lǐng)導(dǎo)下至一般工作人員不少人認(rèn)為這是檢驗科內(nèi)部的事,多年的慣性思維導(dǎo)致既沒有給予充分的重視也使臨床與檢驗科難以溝通,因此必須要有行政干預(yù),進(jìn)行協(xié)調(diào)和支持,要使臨床各部門都認(rèn)識到只有高質(zhì)量的標(biāo)本才會有準(zhǔn)確的實驗結(jié)果。
2.充分利用循證檢驗醫(yī)學(xué),合理選擇檢驗項目。
當(dāng)前檢驗事業(yè)的蓬勃發(fā)展使檢驗項目越來越多,因此如何正確使用實驗診斷和明確其臨床價值就必須用循證檢驗醫(yī)學(xué)的觀點來完成,循證檢驗醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師與檢驗科密切合作,對診斷試驗進(jìn)行系統(tǒng)地篩選和評估,合理的選擇對臨床有重大價值的檢驗項目,淘汰一些落后的、臨床意義相對不大的項目,更好地為病人服務(wù)。通過獲得真實可靠并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù),指導(dǎo)臨床決策,服務(wù)于臨床。這一過程需要檢驗科與臨床醫(yī)師密切合作,一方面檢驗科要在科主任的帶領(lǐng)下從循證檢驗醫(yī)學(xué)的角度向臨床提供當(dāng)前最有價值、最有效、最經(jīng)濟的實驗項目(包括項目組合),另一方面臨床醫(yī)師也要充分了解各種檢驗項目的臨床應(yīng)用價值,能夠根據(jù)患者體癥及實驗前許多生物學(xué)因素(年齡、性別、妊娠、飲食等),甚至某些藥品對檢驗結(jié)果的影響和檢驗科提供的檢驗項目信息,從而選擇合理的實驗項目。比如在對人群篩查及排除某病時應(yīng)考慮敏感度較高的項目,以防假陰性。為了對疾病進(jìn)行確診,則應(yīng)選用特異度較高或陽性似然比較高的試驗。只有兩方面密切聯(lián)系合作才能正確使用實驗診斷,體現(xiàn)其臨床應(yīng)用價值從而避免人力、物力的浪費,才能提高診斷效率和治療策略。
3.做好患者的知情及準(zhǔn)備工作
在分析前質(zhì)量管理過程中,患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等情況對能否正確反映患者的各種生理指標(biāo)有重大影響,許多非疾病因素均能影響測定結(jié)果,如果不注意標(biāo)本采集前病人的狀態(tài)和非疾病因素所引起的變異,最終仍不能得到可靠的結(jié)果。尤其要注意檢測前的藥物使用情況,許多藥物可通過其理化效應(yīng)及生物效應(yīng)對檢驗方法進(jìn)行干擾,如:用嗅甲酚綠方法測定白蛋白時,氨節(jié)青霉素可致白蛋白假性升高;Vc對血糖、尿糖、尿隱血、尿酸、肌酐等測定均有干擾,青霉素及先鋒類等可使尿蛋白出現(xiàn)假陰性;嗎啡、杜冷丁、消炎痛、布洛芬等使檢驗中淀粉酶和脂肪酶含量明顯升高,在用藥后4小時內(nèi)影響最大。因此要使檢驗結(jié)果如實地反映病人情況,就必須要有病人的積極配合,臨床醫(yī)師應(yīng)向患者說明做該項檢驗的目的及注意事項,避免飲食及藥物等的影響,爭取患者的協(xié)助,使所采集的標(biāo)本符合實驗要求醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。
4.實現(xiàn)標(biāo)本采集的規(guī)范化
采集的標(biāo)本不合格,必然會影響其檢測結(jié)果。但是,臨床醫(yī)護(hù)人員并不完全了解各種標(biāo)本的采集要求,患者更不知道如何止確留取標(biāo)本及其注意事項。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、采集標(biāo)本的過程中均存在出錯的可能。比如:對重癥監(jiān)護(hù)病人的采血常因找不到明顯的靜脈血管而在輸液裝置的近心端抽血,造成電解質(zhì)紊亂及血液稀釋;對穿刺不順利的病人,不僅壓脈帶的使用遠(yuǎn)超過I分鐘還要求病人反復(fù)握拳屈肘及反復(fù)穿刺,這些不僅易造成溶血而且對凝血指標(biāo)有嚴(yán)重影響;對抗凝劑的種類、用途、比例、用量不熟悉,使標(biāo)本不能用于檢測分析,造成病人抱怨,檢驗科也無法做出正確的檢驗結(jié)果。如EDTA一K2的最佳濃度是I.5mg/mL.,如果血量過少會造成中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失、血小板腫脹崩解,血量過多又會使抗凝劑相對不足,使血漿中出現(xiàn)微凝血塊,這樣必然使血細(xì)胞分析得出錯誤的檢測結(jié)果。再如臨床醫(yī)師往往不考慮最佳采樣時間而是想什么時候做檢驗分析了,就開出申請單讓護(hù)士執(zhí)行。不僅不能提高診斷效率還造成多次重復(fù)檢查。因此各級檢驗科均應(yīng)制定相應(yīng)的標(biāo)本采集規(guī)范,并深人臨床,幫助和指導(dǎo)采集工作。
5.切實做好標(biāo)本的輸送工作
在正確采集標(biāo)本后,應(yīng)盡量減少運輸和保存時間及時處理,盡量縮短血清或血漿分離時間,盡快檢驗,耽擱時間越短,檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性越高,資料顯示活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶原時間(PT)的檢測標(biāo)本在室溫下可保持2一4h,尿常規(guī)標(biāo)本可保持2h,血黏度檢測的標(biāo)本不能超過4h,血生化標(biāo)本可保持2h,但血糖濃度在標(biāo)本放置1h后,濃度約減少7%一10%;心肌損傷標(biāo)志物檢驗要求總周轉(zhuǎn)時間小于1h.但是臨床上往往在早晨交接班以前就完成了采集工作,而護(hù)工(標(biāo)本傳送人員)又多是身兼數(shù)職不能及時完成輸送,標(biāo)本到了檢驗科還要經(jīng)過核對、驗收、分類、分離血清(血漿)等階段才能用于檢測分析,這樣從采集標(biāo)本到開始分析的時間往往超過要求的規(guī)定。因此應(yīng)加大對臨床醫(yī)護(hù)人員的宣傳,讓他們對檢驗科的工作程序有所了解,對護(hù)工(標(biāo)本傳送人員)應(yīng)進(jìn)行一定的培訓(xùn),讓他們知道自己的職責(zé)和工作的重要性,傳送過程應(yīng)密閉、防震、防污染、及時迅速。
6.努力做好分析前儀器的校準(zhǔn)工作
準(zhǔn)確性和一致性在檢驗醫(yī)學(xué)方面是極其重要的,不準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果必將影響醫(yī)師對病人的診斷、治療、預(yù)后判斷。嚴(yán)重的還將成為醫(yī)療事故的原因。檢驗結(jié)果的不一致,勢必造成過多的重復(fù)檢查,浪費人力和物力。不管實驗室的室內(nèi)質(zhì)控還是室間質(zhì)評做的有多好都不能代替校準(zhǔn)工作,尤其要注意室間質(zhì)評(多以均值為靶值),室間質(zhì)評做的好不等于結(jié)果就準(zhǔn)確,由于參評的各個實驗室技術(shù)水平、儀器的校準(zhǔn)情況不同及參評實驗室個數(shù)的影響,很難說明某實驗室室間質(zhì)評做的好其結(jié)果就準(zhǔn)確。從計量學(xué)原理來說,測量結(jié)果的溯源性是保證準(zhǔn)確的重要方法,溯源性是指一個測量結(jié)果或測量標(biāo)準(zhǔn)的值都能追溯到同一測量基準(zhǔn)(國家基準(zhǔn)或國際基準(zhǔn)),從而使準(zhǔn)確性和一致性得到技術(shù)保證。實際上就是要實現(xiàn)同一標(biāo)本的檢測結(jié)果在不同實驗室、不同檢測原理的儀器上都能得到相同的結(jié)果和具有可比性?,F(xiàn)在的問題是多數(shù)實驗室即無可溯源的二級檢測系統(tǒng)又無力得到具有溯源性的校準(zhǔn)品,因此間題的關(guān)鍵就在于使具有溯源性的校準(zhǔn)品能進(jìn)人多數(shù)實驗室。一方面衛(wèi)生部可以強制執(zhí)行,另一方面督促各大廠家完善自己的標(biāo)準(zhǔn)化檢測系統(tǒng)并必須提供與其配套的具有溯源性的校準(zhǔn)品。只有這樣才能使檢測結(jié)果更準(zhǔn)確也更有臨床診斷價值。
由以上幾個方面可以看出分析前質(zhì)量管理是全面質(zhì)量管理中一個環(huán)節(jié)眾多,頭緒繁復(fù)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié),就分析前質(zhì)量管理來說,需要醫(yī)師、護(hù)士、患者、護(hù)工的參與和配合,并非檢驗人員單方面能完全控制,在出現(xiàn)質(zhì)量間題時也很難追查原因。此外有的質(zhì)量問題并不能在分析前發(fā)現(xiàn),而是在發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常時要求重新采樣并復(fù)查后才發(fā)現(xiàn)。因此必須慎重,認(rèn)真對待分析前質(zhì)量管理工作。只有這樣,才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗和檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性、一致性。