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中醫(yī)護(hù)理住院評估表書寫方式

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為了掌握患者在住院期間的病情變化,必須及時正確地進(jìn)行評估,以便提出新的護(hù)理問題,及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

記錄時間:危重病人,如ICU、CCU的病人必須每班進(jìn)行評估,但有特護(hù)記錄的可省略此表。新病人及術(shù)后病人連續(xù)評估記錄三天;一級護(hù)理病人每周評估2~3次;二級護(hù)理病人每周評估一次。

記錄方法:只要求描述有問題的癥狀和陽性體征,如神志淡漠、面色萎黃。正常的項(xiàng)目可用“/”表示。呼吸、脈象不記次數(shù),只描述形態(tài),如呼吸困難、脈弦等。

專病主證一欄可根據(jù)病種的不同自行填寫專科內(nèi)容。如外科可填寫傷口情況、T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。

如病情有變化,則應(yīng)隨時評估記錄。如病人體溫突然超過39℃,可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化,并在護(hù)理記錄單上提出P:體溫過高。I:采取冰袋冷敷降溫。

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