考試時間

姓　　　名

身份證號

現(xiàn)詳細居住地

聯(lián)系電話

一、參加考試前７天內(nèi)本人（在后邊打勾）

１．發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅覺味覺減退、腹瀉等癥狀：有□無□

２．　“健康四川官微《四川疾控健康提示》”省外高、中、低風險區(qū)及省內(nèi)有疫情發(fā)生的市（州）旅居史：有□無□

３．接觸新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者、密切接觸者：有□無□

４．是否有境外或港臺地區(qū)旅居史？有□無□

５．是否離川？有□無□（如有，請注明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?/span>

６．是否與來自新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者報告社區(qū)（街道或村）的發(fā)熱和／或呼吸道癥狀患者有接觸史？有□無￡

二、是否為已治愈出院的確診病例和已解除集中隔離醫(yī)學觀察的無癥狀感染者，尚在居家健康監(jiān)測期間？有□無□

三、是否有３天２次核酸檢測（兩次采樣時間間隔２４小時且最后一次須為考前２４小時內(nèi)檢測報告）電子或紙質(zhì)陰性報告？是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二項情況的請簡單描述：

本人承諾：以上內(nèi)容屬實，如有隱瞞、虛報、謊報的，本人承擔一切法律責任和相應后果。

承諾人（簽名）：