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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷分析例題——支氣管肺炎:心力衰竭

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  男性,4個月,咳嗽35天,氣喘12天。

  患兒35天前無明顯誘因咳嗽,無發(fā)熱,靜點頭孢唑啉等治療無效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈陣發(fā)性,用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療,病情時輕時重,近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差,吃奶可,睡眠欠平穩(wěn),大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,體重增加1kg,平素有夜驚,多汗史。既往體健,第2胎第1產(chǎn),足月順產(chǎn),母乳喂養(yǎng),未添加魚肝油、鈣劑及輔食。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)genyda.com

  查體:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,體重8kg,身長63cm,頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2×2cm,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性重病容,煩躁,自動體位,皮膚略蒼白,無黃染、皮疹及出血點,皮下脂肪充盈,分布均勻,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,頭顱外形正常,枕禿(+),眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,咽充血,口周發(fā)紺,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形,雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花,心界不大,心率186次/分,律齊,腹平軟,肝肋下3cm,無壓痛,脾及邊,腸鳴音正常,雙下肢輕度可凹性水腫,布氏征(-),雙巴氏征(-)

  化驗:血常規(guī):Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%,淋巴35%,plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

 ?。鄯治觯?FONT color=#f6f6f6>醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)genyda.com

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 支氣管肺炎:心力衰竭

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)genyda.com

  1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

  2.查體:口周發(fā)紺,鼻扇征(+),三凹征(+),兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征:呼吸增快>60次/分,心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫

  3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高

  二、鑒別診斷(5分)

  1.病毒性肺炎

  2.葡萄球菌肺炎

  3.支原體肺炎醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)genyda.com

  三、進一步檢查醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)genyda.com

  1.查病原體(細菌培養(yǎng)和血清抗體)

  2.血氣分析、X線胸片

  3.肝腎功能、血電解質(zhì)

  4.心電圖、超聲心動圖

  四、治療原則

  1.病原治療:抗生素

  2.心衰治療:強心、利尿、擴血管劑

  3.對癥治療:吸氧、祛痰、解痙平喘

  4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:主要是平喘解痙

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