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泌尿外科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點

2007-06-14 17:58 來源:
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  1.現(xiàn)病史

  (1)血尿:發(fā)生時間(持續(xù)性、間歇性),血尿程度(血絲、血塊,初血尿、全血尿、終末血尿),血尿與疼痛、運(yùn)動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。

 ?。?)膿尿:與排尿的關(guān)系(開始混濁或尿末混濁),有無特殊氣味。

 ?。?)乳糜尿:與飲食的關(guān)系,有無絲蟲病史。

  (4)氣尿:排尿時尿道內(nèi)有無氣體排出。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]

  (5)疼痛:性質(zhì)(絞痛、隱痛)、部位,有無放射痛及其他伴隨癥狀。

 ?。?)其他:有無尿頻(白天、夜間)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、膿性)和性功能異常(早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精)等病史。

  2.體格檢查

 ?。?)腎臟和腎上腺:捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度(與體位的關(guān)系)、質(zhì)地,有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)(或上腹部)的腫塊與血壓的關(guān)系,腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

 ?。?)輸尿管:體表投影區(qū)有無壓痛,必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

 ?。?)膀胱:導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊,應(yīng)注意位置、大小,有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

 ?。?)外生殖器。

  陰毛:分布狀態(tài)。

  陰莖:發(fā)育、形狀,有無畸形,尿道開口有無異位和分泌物,有無包莖,包皮口有無粘連,陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié),陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

  陰囊:大小、開頭,有無竇道、潰瘍或橡皮腫;陰囊內(nèi)有無腫物(能否還納),是否透光,腫物硬度、光滑度,有無壓痛,與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理]

  睪丸:大小、形狀、硬度,感覺有無異常,是否缺如。

  附睪:頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

  精索:有無靜脈曲張,精索與輸精管是否光滑,有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

 ?。?)前列腺和精囊:檢查前需排空膀胱,注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度,有無結(jié)節(jié)、壓痛,中央溝是否存在(必要時行前列腺按摩查前列腺液,或經(jīng)會陰、直腸活檢);精囊正常時不易觸及,如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

 ?。?)全身體檢時要注意脂肪分布情況,有無皮膚痤瘡,腋窩和下腹部等 處有無異常皮紋,有無異常乳房增大。

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