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體溫單——護(hù)理文件及責(zé)任制護(hù)理病歷的書寫要求——病歷書寫規(guī)范

2007-03-24 14:43 來源:
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 ?。?)用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日,每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日,其余只填日。

  用紅墨水筆填寫手術(shù)(分娩)后天數(shù),以手術(shù)(分娩)次日為手術(shù)后第一天,依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ,手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若術(shù)后日期已填好,而在14天內(nèi)又行二次手術(shù),則在原日數(shù)的后面加一斜線,再寫上Ⅱ,二次手術(shù)的術(shù)后日數(shù)以同法表示。例如:

  術(shù)后日數(shù):(用紅色筆)3  4  5 /Ⅱ 6/1   7/2   8/3   9/4  10/5   (2)在40~42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室填寫,并注明轉(zhuǎn)往何科。轉(zhuǎn)科或搬床后,須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科別和床號(hào),并用括號(hào)表示。

  (3)體溫、脈搏、呼吸圖的繪制:

  體溫曲線的繪制:用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用“?!北硎?,腋溫用“×”表示,肛溫用“○”表示,兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后,所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅虛線相連,下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體溫不升,低于35℃者,在35℃處畫溫度標(biāo)記。測(cè)溫時(shí)病人不在者,事后要補(bǔ)測(cè),并畫在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)。若赴外地檢查數(shù)日未測(cè)者,留空格不予連線。

  脈搏曲線的繪制:脈搏用紅“?!北硎荆瑑纱蚊}搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊,則先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人,其心率用紅“○”表示,兩次心率之間亦用紅直線相連,在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

  呼吸曲線的繪制:呼吸用藍(lán)“○”表示,兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連[如無自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(jī)(器),則不需記錄,只留空格].

 ?。?)在34℃以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內(nèi)容。

  項(xiàng)目欄:若已注明計(jì)量單位名稱,只堓填數(shù)字,不必寫明單位。

  大小便:失禁或假肛門者用“*”表示,灌腸用“E”表示;灌腸后排便一次,用“1/E”表示。

  大便次數(shù):均于下午測(cè)溫時(shí)詢問,故應(yīng)記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。

  導(dǎo)尿:以“C”表示;如保留導(dǎo)尿,則需記尿量,用分?jǐn)?shù)表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小時(shí)內(nèi)保留尿量共1500ml,則表示為“1500/C”。

  血壓:新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每日測(cè)量1~2次,應(yīng)及時(shí)記錄。

  體重:新入院、手術(shù)前及住院期間均需測(cè)量體重,記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi);危重病人或不能下地活動(dòng)者,應(yīng)以“平車”表示 .

  藥物過敏欄:填寫皮試陽(yáng)性或過敏反應(yīng)的藥物名稱,并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過來。

 ?。ㄗⅲ后w溫單只能單面使用,不宜正反印刷和使用)。

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