口腔科病歷書寫要求

　　（一）病史

　　病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：

　　1.兒童時期的營養(yǎng)狀及有關不良習慣。

　　2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術史及治療經(jīng)過。［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）體格檢查

　　應詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應分述：

　　1.牙齒

　?。?）牙齒部位的記錄符號　以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。

　?。?）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置

　　注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

　　（3）松動度

　　正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。

　?。?）牙體缺損及病變

　　記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。

　?。?）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。

　?。?）咬合關系　記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。

　?。?）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

　　2.牙齦

　?。?）形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

　?。?）盲袋情況

　　盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內(nèi)有無分泌物。

　　（3）牙石

　　分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

　　3.唇及粘膜

　　注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

　　4.舌

　　注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

　　5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。

　　6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

　　7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

　　8.面部

　　觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。

　　9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。

　　10.顳下頜關節(jié)　注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

　　（三）檢驗

　　除一般常規(guī)檢驗規(guī)定者外，尚應注意下列事項：

　　1.住院患者

　　（1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰檢查結核菌。心血管患者于手術前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。

　?。?）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前應測定血紅蛋白。

　?。?）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患者，術前均須作肝、腎功能檢查。

　?。?）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿性磷酸酶。［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　?。?）外傷或拔牙手術后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血小板計數(shù)等。

　?。?）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細胞計數(shù)1~2次及胸透1次。

　　2.門診患者

　　（1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。

　?。?）門診須行手術的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血壓等。

　?。?）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查。

　　（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。

　?。ㄋ模線及其他檢查

　　口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

　　1.口內(nèi)X線攝片及透視

　　（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標準片（約3×4cm），兒童則采用兒童片（約2×3cm），病變范圍較大時，可采用咬合片（6×8cm）。

　?。?）攝片時，應注意X線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。

　　2.口外X線攝片

　　（1）頜骨、涎腺、顳下頜關節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。

　?。?）口外X線攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

　?。?）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關系。

　　3.X線造影

　　慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。

　　4.CT及MRI檢查 對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。