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耳鼻喉科病歷——各專科病歷的書寫要點

2007-06-14 17:41 來源:
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  1.現(xiàn)病史

  1)耳部病史

 ?。?)耳痛:部位、性質(zhì)、程度。

  (2)耳鳴:時間(持續(xù)性、間歇性),強度(比喻某種聲音)。

 ?。?)耳聾:突發(fā)性、進行性,程度 .

 ?。?)眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

 ?。?)分泌物:時間(持續(xù)性、間歇性),性質(zhì)(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。

  2)鼻部病史

 ?。?)鼻塞:持續(xù)性、間歇性、交替性。

 ?。?)分泌物:性質(zhì)(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關(guān)系。

 ?。?)嗅覺:減退、喪失、異常。[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。?)鼻出血:頻發(fā)、偶發(fā),每次出血量。

 ?。?)有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折

  3)咽喉部病史

 ?。?)有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等 。  

  ?。?)有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

  2.??茩z查

  1)耳

 ?。?)耳廓:有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無壓痛,耳后溝是否消失,耳廓周圍有無瘺管。

  (2)外耳道:有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

  (3)鼓膜:鼓膜活動情況,有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質(zhì),中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

 ?。?)乳突:有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

 ?。ㄗⅲ憾苹颊吡砀铰犃z查,鼓膜病變需繪圖說明。)

  2)鼻

 ?。?)外鼻:有無畸形、壓痛、紅腫。

  (2)鼻前庭:鼻毛分布情況,有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

  (3)鼻甲:有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

  (4)鼻道:有無膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

  (5)鼻中隔:有無偏曲、棘、嵴,粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

  3)咽

 ?。?)鼻咽部:粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物,腺樣體大小。

 ?。?)口咽部:

  軟腭:有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

  前后腭弓:有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

  咽后壁:有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂,咽側(cè)索有無肥厚。   會厭:類型,有無紅腫、新生物。 [醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集整理]

  梨狀窩:有無新生物、積液。

  室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

  聲帶:運動是否對稱,有無閉合不良、充血、水腫、新生物。

  杓狀軟骨:運動情況,有無紅腫、糜爛、新生物。

 ?。ㄗⅲ郝晭Р∽冃枥L圖說明。)

  4)頸部及淋巴結(jié)

  注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形,有無增厚、腫脹、壓痛,吞咽時喉部情況,左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大(大小、數(shù)目、硬度,散在或融合),有無壓痛及粘連。

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