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心血管內(nèi)科病歷——各專科病歷的書寫要點

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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)胸痛:開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位,與活動關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。

 ?。?)心悸:誘因及時間。

 ?。?)呼吸困難:誘因、發(fā)作時間,有無端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血。

 ?。?)水腫:開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變,有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

 ?。?)有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

 ?。?)近期用藥情況,特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

  2.過去史

  有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。

  3.家族史

  有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

  4.體格檢查 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。?)體重、體位、神志狀態(tài),血壓(必要時應(yīng)測四肢血壓),臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

 ?。?)有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等 .

 ?。?)心、肺的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

 ?。?)末梢動脈搏動情況,有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

 ?。?)有無肝、脾腫大,腹部血管雜音。

 ?。?)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強直及杵狀指(趾),皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等 .

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