科別： 病室： 床號： 住院號：
| 姓名： 職業(yè)： |
| 性別： 宗教信仰： |
| 年齡： 住址： |
| 婚姻： 病史供述人： |
| 籍貫： 入院日期：19 年 月 日 時 |
| 民族： 通知醫(yī)師時間：19 年 月 日 時 分 |
| 文化程度： 記錄日期 ：19 年 月 日 時 |
| 入院處置：沐浴 更衣 未處置 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車 |
| 入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對 癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師 |
| 入院診斷： 出院診斷： |
| 本次發(fā)病誘因： |
| 心身健康簡史：［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］ |
| 生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查 |
| T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa |
| 神志：清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左 對光反射：存在 遲鈍 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 縮小 右 |
| 全身營養(yǎng)狀況：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì) |
| 皮膚粘膜：正常 黃染 紫紺 皮疹 出血點(diǎn) 潰瘍 痕疤 水腫 失水 褥瘡 其他 |
| 左 左 五官功能：正常 失明 ： 失聰 ?。?失語 右 右 |
| 口腔：正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震顫 |
| 舌苔：薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦：正常 紅腫 出血 假/缺牙： 潰瘍 |
| 四肢活動：正常 偏癱 截癱 障礙 其他 體格 ： 正力型 無力型 超力型 其他 |
| 遺傳病史：高血壓 糖尿病 腫瘤 其他 過敏史 ：藥物 食物 其他 |
| ?？茩z查： |
| 心理護(hù)理學(xué)檢查： |
| 心理活動：開朗 焦慮 憂愁 恐懼 猜疑 壓抑 思念 |
| 對疾病的態(tài)度：明朗 不了解 正確 不正確 對護(hù)理要求： |
| 性格類型： 護(hù)理學(xué)其他測定： |
| 社會護(hù)理學(xué)檢查： |
| 個人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難 |
| 學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專 本科 就業(yè) ：待業(yè) 勝任工作 不勝任工作 |
| 生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他 睡眠：良好 一般 易醒 多夢 失眠 打鼾 |
| 愛好： 嗜好： |
| 大便：次/d 有無規(guī)律 正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁 小便：次/d 有無規(guī)律 正常 夜尿 潴留 失禁 遺尿 |
| 著裝：端莊 鮮艷 樸素 時髦 |
| 態(tài)度 ：緊張 松弛 親昵 自衛(wèi) |
| 社會關(guān)系：家庭：美滿 一般 欠缺（） 離婚 喪偶 分居 關(guān)系緊張 和睦 鄰里：和睦 緊張 一般 |
| 同事：和睦 一般 緊張 經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕 一般 困難 |
| 社會應(yīng)激：生活事件（?。。樱遥遥咏Y(jié)果： |
| 其他：升學(xué) 就業(yè) 挫折 失戀 車禍 生活自理能力：自理 部分自理 完全喪失 |
| 護(hù)理小結(jié)： |
| 護(hù)理評價： |
| 出院（家庭）指導(dǎo)： |
| 出院日期： 年 月 日 |
| 責(zé)任者： ?。ㄗo(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長： |
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