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新生兒科病歷——各??撇v的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 17:45 來(lái)源:
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  1.現(xiàn)病史

  詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)及生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn))。如為早產(chǎn),應(yīng)詢問原因、出生地點(diǎn);如不在醫(yī)院出生,應(yīng)問接生情況、接生用具(消毒情況),總產(chǎn)程(小時(shí))第二產(chǎn)程(小時(shí)),破羊水時(shí)間、量和性質(zhì)(清、混濁、有無(wú)特殊臭味)。出生時(shí)情況(有無(wú)窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲,Apgar評(píng)分,搶救用藥)。出生時(shí)體重,新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時(shí)間。開始喂奶時(shí)間,喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng)),人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法和份量(毫升數(shù)、每日幾次)。胎糞排出時(shí)間,臍帶情況(脫落時(shí)間、有無(wú)異常),胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進(jìn)行胎齡評(píng)分。毳毛、耳廓、足底紋、指(趾)甲情況,前(后)囟門大小,皮膚皺紋。男嬰睪丸有無(wú)下降,女嬰大陰唇發(fā)育情況。

  預(yù)防接種情況(包括乙型肝炎疫苗)。

  母親孕期疾病史及用藥情況,分娩過(guò)程及有無(wú)并發(fā)癥。

  2.體格檢查

 ?。?)注意囟門大小、緊張度,有無(wú)隆起和凹陷,頭顱有無(wú)血腫,頭圍,有無(wú)顱骨重疊或裂開,身長(zhǎng),胸圍。

 ?。?)臍帶是否脫落,臍部干燥情況。

  (3)神經(jīng)反射(吸吮、覓食、握持、擁抱反射),肌張力評(píng)分。

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