| 項(xiàng)目 |
要求 |
標(biāo)準(zhǔn)
分 |
扣分標(biāo)準(zhǔn) |
病
程
錄 |
首次病程錄按時(shí)完成（時(shí)間記至?xí)r分），重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃
能反映“三級(jí)查房”的情況
疑難危重病倒有討論記錄和上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)
病危病人隨時(shí)記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長(zhǎng)5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天
住院1～2個(gè)月有病情階段小結(jié)
能反映治療方案的變更及療效的確定
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15 |
無(wú)首次病程錄扣6分，未按時(shí)完成扣2分，未注明時(shí)分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃各扣2分
不能反映“三級(jí)查房”的情況扣4分
疑難危重病例無(wú)討論記錄或上級(jí)醫(yī)師查房分析意見(jiàn)扣4分
不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無(wú)術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分（扣至10分為止）無(wú)病情階段小結(jié)扣2分
治療方案的變更及療效的制定無(wú)記錄扣3分 |
診
斷 |
確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱(chēng)規(guī)范
應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全
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10 |
診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱(chēng)不規(guī)范扣1分
非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分 |
治
療 |
合理、正確、及時(shí) |
10 |
治療方案不合理、不正確、不及時(shí)各扣5分 |
其
他
記
錄 |
在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門(mén)診病歷。應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全：
①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄
②轉(zhuǎn)科、接收記錄
③會(huì)診記錄
④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄
⑤出院錄
⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病理檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論）
⑦特殊手術(shù)的術(shù)前討論記錄
⑧術(shù)前小結(jié) |
8 |
無(wú)門(mén)診病歷扣3分
無(wú)交、接班記錄各扣3分
無(wú)轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分
無(wú)會(huì)診記錄扣3分
無(wú)特殊治療記錄扣3分
出院病員無(wú)出院錄扣5分
無(wú)死亡病倒討論記錄扣5分 ，未按時(shí)完成扣3分
無(wú)術(shù)前討論記錄扣5分 無(wú)術(shù)前小結(jié)扣5分 |
其
他
要
求 |
書(shū)寫(xiě)整潔、語(yǔ)句通順、語(yǔ)法正確，簡(jiǎn)化字以《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)
度量衡單位采用法定計(jì)量單位
上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅筆
書(shū)寫(xiě)各種記錄均應(yīng)簽全名
各種報(bào)告單在專(zhuān)用紙上粘貼整齊、清潔
病歷按規(guī)定順序排列 |
8
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字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以?xún)?nèi)扣1分，5處以上扣3分，語(yǔ)句不通每處扣1 分、關(guān)鍵字錯(cuò)誤（如左右相錯(cuò)）每處扣2分
未采用法定計(jì)量單位，每處扣0.2分
應(yīng)改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分
書(shū)寫(xiě)各種記錄未簽名或無(wú)法辨認(rèn)每處扣1分
粘貼不整潔扣2分，未用專(zhuān)用紙扣1分，漏貼重要報(bào)告扣2分
發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0.5分 |
護(hù)
理
文
件 |
眉欄有項(xiàng)必填
按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)或繪制，點(diǎn)線(xiàn)整齊
藥物過(guò)敏試驗(yàn)有記錄，有轉(zhuǎn)錄
及時(shí)整理醫(yī)囑（只允許續(xù)一頁(yè)）
應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食
臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時(shí)，并能反映病情變化及治療效果，有簽名 |
10 |
漏填一項(xiàng)扣0.2分
不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)或繪制扣1分，點(diǎn)線(xiàn)不整齊每處扣0.1分
無(wú)藥物過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁(yè)扣0.2分
未及時(shí)整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁(yè)扣0.5分
無(wú)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食各扣1分
記錄不完整、不及時(shí)各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無(wú)簽名每處扣0.5分. |
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