【學習目的和要求】

　　1.學會外科手術中的三種打結法。

　　2.掌握正確外科打結法的技巧。

　　3.了解打結時的注意事項。

　　4.掌握手術中的剪線和外科拆線的方法。

　　【器材】 示教細繩（長約50cm，預先染成兩種顏色，各占一半長，便于在打結時觀察線頭的穿行方向和打結后檢查結扣是否正確）、持針鉗、血管鉗、絲線卷、線剪、換藥碗一套。

　　第一節(jié) 外科打結法

　　手術中的止血和縫合都離不開結扎，而結扎是否牢固可靠又與打結有密切關系。打結法是外科手術中最常用和最基本的操作之一，打結的質量和速度對手術時間的長短、手術的安全以及病人的預后都會產生重要的影響。結扣打得不正確就有可能松動滑脫，導致出血或縫合的組織裂開不愈，給病人帶來痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結法是外科醫(yī)生所必備的條件。

　　（一）打結遞線（圖5-1）

　　術中打結遞線一般有兩種方法即手遞線法和器械遞線法。手遞線法適用于表淺部位的組織結扎，是指打結者一只手握持線卷，將結扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有人將線卷繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手。一般來說，右利手者以左手握持線卷；左利手以右手握持線卷。器械遞線法則適用于深部組織的結扎，是指在打結前用一把血管鉗夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手從而打結的方法；也可將帶線的血管鉗繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手，從而使雙手握住線的兩端打結。遞線后又根據結扎線的兩端是否相交而分為交叉遞線和非交叉遞線，對于交叉遞線來說，第一個單結為右手示指結，作結后雙手可直接拉緊結扎線，無需再作交叉；如果是非交叉遞線，第一個單結為右手中指結，作結后雙手需交叉以后才能拉緊結扎線。

圖5-1 打結遞線

　?。ǘ┙Y扣的分類

　　臨床上一般根據結的形態(tài)將結分為以下幾類（圖5-2）：

圖5-2 結扎的種類

　　1.單結（half hitch） 是外科結扣的基本組成部分，易松脫、解開，僅用于暫時阻斷，如膽囊逆行切除暫時阻斷膽囊管，而永久結扎時不能單獨使用單結。

　　2.方結（square knot） 因其結扎后較為牢固而成為外科手術中最常使用的結扣。它由兩個相反方向的單結扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結扎。

　　3.三重結或多重結（extra half hitch on reef knot） 在完成方結之后再重復一個或多個單結，使結扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結扎。使用腸線或化學合成線等易于松脫的線打結時，通常需要作多重結。

　　4.外科結（surgeon knot） 在作第一個結時結扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結時不易松動或滑脫，因打此種結扣比較費時而僅適用于結扎大血管。

　　5.假結（false knot） 由同一方向的兩個單結組成，結扎后易于滑脫而不應采用。

　　6.滑結（slip knot） 盡管其結扣的構成類似于方結，但是，由于操作者在打結拉線時雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側線頭而用另外一側線頭打結，所以完成的結扣并非方結而是極易松脫的滑結，術中尤其要注意避免。

　?。ㄈ┐蚪Y方法術中打結可用徒手或借助器械兩種方式來完成。徒手打結在術中較為常用，可分為雙手打結法和單手打結法，根據操作者的習慣不同又將單手打結分為左手打結法和右手打結法。器械打結是借助于持針鉗或血管鉗打結，又稱為持鉗打結法。

　　1.單手打結法 簡便迅速的打結方法，易學易懂，術中應用最廣泛，應重點掌握和練習。右手打結法（圖5-3）和左手打結法（圖5-4）。

　　2.雙手打結法 作結方便，牢固可靠，除用于—般結扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結扎（圖5-5）。

　　3.持鉗打結法 使用血管鉗或持針鉗繞長線、夾短線進行打結，即所謂持鉗打結法（圖5-6）。可用于淺、深部結扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結有困難時或打結空間狹小時的結扎；有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間。

　?。ㄋ模┐蚪Y注意事項1.無論用何種方法打結，相鄰兩個單結的方向必須相反，否則易打成假結而松動。

　　2.打結時，兩手用力點和結扎點三點應在—條直線上，如果三點連線成一定的夾角，在用力拉緊時易使結扎線脫落。在收緊線結時，兩手用力要均勻，如果一手緊—手松，則易成滑結而滑脫。

　　3.根據打結處的深度和結扎對象選擇一段適當長短和粗細的結扎線，打結前用鹽水浸濕可增加線的韌性及摩擦力，既易拉緊又不易折斷。打結時，必須順著線的穿行方向用力拉緊，否則極易折斷結扎線。

　　4.深部打結時，因空間狹小而使兩手難以同時靠近結扎處，此時可以在打結后以一手拉住線的一端，另一線端可用另外一只手的示指在近結扣處反向推移，均勻用力收緊結扣。遇張力較大的組織結扎時，往往在打第二結時第一結扣已松開，此時可在收緊第一結扣以后，助手用一把無齒鑷夾住結扣，待收緊第二結扣時再移除鑷子。

　　5.結扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內容物的繼續(xù)移動。如出血點的結扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結扎是為了封閉疝門，阻止疝內容物疝出；輸精管結扎是為了阻止精液的移動。以出血點的結扎為例：出血點夾住后即可開始結扎，助手先把血管鉗豎起以便術者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端稍翹起。待第一個結打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結繼續(xù)扎緊，再打第二個結，形成方結，再剪線。

　　圖5-3 右手打結法

　　兩手的動作不相同

　　兩手動作相同

1. 　　圖5-5 雙手打結法

　　圖5-6 持鉗打結法

　　第二節(jié) 術中剪線

　　手術進行過程中的剪線就是將縫合或結扎打結后殘余的縫線剪除，一般由助手操作完成。初學剪線者最好是在打結完成后，打結者將雙線尾并攏提取稍偏向左側，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷（圖5-7）。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，傾斜45°左右剪線，遺留的線頭較為適中（2~3mm）。所要注意的是在深部組織結扎、較大血管的結扎和腸線或尼龍線所作的結扎，線頭應稍留長一些，如絲線留2~3mm，羊腸線留3~5mm，鋼絲線留5~6mm并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線或尼龍線留5~10mm，皮膚縫線留0.5~1cm為宜。線頭過短的線結易于滑脫，而線頭過長就會導致組織對線頭的異物反應。

　　圖5-7術中剪線

　　第三節(jié) 外科拆線

　　只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術切口發(fā)生某些并發(fā)癥時（如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等）拆除縫線的操作過程。拆線時應注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經過皮下組織以免招致細菌污染?？p線的拆除時間應結合切口部位、局部血液供應情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術后4~5日拆線；下腹部、會陰部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日（近關節(jié)處還可適當延長一些）；減張縫合14日。有時可先采用間隔拆線；已化膿傷口應立即拆線；青少年病人可適當縮短拆線時間；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線時間。拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結輕輕提起，右手將微微張開的線剪尖端插入線結與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷（圖5-8），然后，快速輕巧地將縫線朝剪斷側拉出，這樣就可以避免拉開切口、病人不適或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再蓋以無菌紗布、膠布固定。

　　圖5-8 外科拆線