【摘要】  實(shí)現(xiàn)證候診斷的規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵問題之一。本文主要對(duì)證候診斷的規(guī)范化研究工作進(jìn)行了回顧分析，重點(diǎn)討論了今后研究的思路與方法，提出了：（1）病證結(jié)合及以方測(cè)證是研究的主要思路；（2）在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)原則，進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善是研究的重要途徑；（3）加強(qiáng)四診客觀化研究，并在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，展開組學(xué)研究是目前證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)；（4）數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及計(jì)算機(jī)智能的發(fā)展是研究的重要技術(shù)支持。

　　【關(guān)鍵詞】  中醫(yī)

　　中醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中占有十分重要的地位，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華和特色。自20世紀(jì)50年代中期以來，“證”一直是中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。由于受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的影響，首先開展的是證本質(zhì)的研究。但是，隨著證本質(zhì)研究的深入，暴 露的問題也越來越多。如中醫(yī)證候概念的不確定、證候術(shù)語的不規(guī)范及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一等等，使中醫(yī)證本質(zhì)研究的結(jié)果發(fā)生了偏差，影響了中醫(yī)的學(xué)術(shù)交流和中西醫(yī)之間的相互溝通與交叉滲透，使得中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代社會(huì)中的應(yīng)用與發(fā)展受到了很大的制約。于是，在20世紀(jì)80年代以后提出了“證候規(guī)范化研究是證本質(zhì)研究的前提與基礎(chǔ)，是中醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代化和科學(xué)化邁進(jìn)的先決條件”的觀點(diǎn)。正如“中醫(yī)證候規(guī)范”課題的負(fù)責(zé)人之一施奠邦［1］曾指出的：中醫(yī)證候規(guī)范研究的目的，是為了實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，最終在科研、醫(yī)療及教學(xué)工作中都有一個(gè)“統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)”。圍繞“統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)”，學(xué)者們開展了基本證型規(guī)范、復(fù)合證型規(guī)范和病證結(jié)合證型規(guī)范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是經(jīng)過規(guī)范后的一系列證候診斷標(biāo)準(zhǔn)在學(xué)術(shù)界并未達(dá)成共識(shí)，長期以來證型繁雜、標(biāo)準(zhǔn)不一的混亂狀況依然存在。究其原因主要是：（1）證候診斷規(guī)范化研究的思路與方法還不夠成熟和完善；（2）研究只停留在證候的靜態(tài)水平上；（3）四診資料未能實(shí)現(xiàn)客觀化；（4）證候概念及其專業(yè)術(shù)語沒有得到規(guī)范統(tǒng)一；（5）研究缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、系統(tǒng)設(shè)計(jì)等等。所以，筆者認(rèn)為有必要對(duì)證候診斷規(guī)范化研究的思路與方法作進(jìn)一步的分析探討。

　　1 病證結(jié)合及以方測(cè)證是證候診斷規(guī)范化研究的主要思路

　　中醫(yī)認(rèn)為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯(lián)系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規(guī)范化研究應(yīng)采用病證結(jié)合的研究思路，這樣才能對(duì)疾病過程中各個(gè)發(fā)展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫(yī)的證候演變規(guī)律更清晰地凸現(xiàn)出來。由于相對(duì)于中醫(yī)學(xué)病名而言，西醫(yī)學(xué)病名往往診斷明確，機(jī)制比較清晰，所以應(yīng)選擇西醫(yī)診斷明確，而中醫(yī)治療有優(yōu)勢(shì)，又嚴(yán)重威脅人類健康的臨床常見病和多發(fā)病，采用西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合的研究思路?！胺健迸c“證”密切相關(guān)，方由證立，證隨方名，方能測(cè)證，證能驗(yàn)方。很多有效的經(jīng)方、名方是結(jié)合了中醫(yī)理論精華和長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)配伍而成，與其特定的證候有較明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而且，臨床療效是臨床醫(yī)學(xué)的核心和關(guān)鍵問題，證候分類在一定程度上應(yīng)建立在方劑療效觀察的基礎(chǔ)上，通過以方測(cè)證還可以對(duì)“證”進(jìn)行動(dòng)態(tài)的研究。所以，有課題組提出“以候?yàn)樽C，以象為素，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，是建立辨證方法新體系的依據(jù)”［2］；也有學(xué)者提出“圍繞證候病機(jī)及其與疾病和方劑的相關(guān)性這一中醫(yī)證候研究的重要科學(xué)問題，突出中醫(yī)學(xué)思維特征與現(xiàn)代科學(xué)設(shè)計(jì)融合的研究思路，以方劑干預(yù)治療效果作為比較參照系統(tǒng)，基于中醫(yī)以方測(cè)證的逆向思維的認(rèn)‘證’方法，不斷積累、完善，由此構(gòu)建出具有堅(jiān) 實(shí)臨床科學(xué)基礎(chǔ)的證候標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是病證結(jié)合研究的重要發(fā)展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對(duì)“方證相對(duì)”的理解存在歧見，故有學(xué)者提出“以方測(cè)證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認(rèn)為：每個(gè)湯方都有相對(duì)應(yīng)的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應(yīng)用，其實(shí)質(zhì)是找出湯方的適應(yīng)證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說：“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對(duì)應(yīng)，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點(diǎn)后來被研究《傷寒論》的學(xué)者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為“方證相對(duì)”及“以方測(cè)證”不能對(duì)“同證異方、同方異證”的現(xiàn)象作出合理的解釋，應(yīng)改稱為“方證相關(guān)”。還有學(xué)者認(rèn)為“方證相對(duì)”應(yīng)理解為“對(duì)癥治療”、“方病相對(duì)”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點(diǎn)后則提出，中醫(yī)所講的“方證相對(duì)”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內(nèi)寓的基本病機(jī)具有高度的針對(duì)性或相關(guān)性［6］。應(yīng)當(dāng)明確的是，“方證相對(duì)”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對(duì)應(yīng)的主治關(guān)系，這一關(guān)系是建在該方內(nèi)涵的“理”（該組方所針對(duì)的基本病機(jī)）和“法”（根據(jù)基本病機(jī)所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認(rèn)為的：“方”與“證”密切相關(guān)，如朱教授所述兩者是通過理與法相關(guān)聯(lián)，但由于關(guān)聯(lián)的程度不同，可以是多方對(duì)應(yīng)于一證，也可以是一方與多證對(duì)應(yīng)，其對(duì)應(yīng)的程度取決于臨床療效，所以，根據(jù)臨床療效可以求得最佳對(duì)應(yīng)的方證，以最佳對(duì)應(yīng)的“方”來測(cè)最佳對(duì)應(yīng)的“證”，這是目前證候診斷規(guī)范化研究的主要思路。

　　2 在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)原則，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，是證候診斷規(guī)范化研究的重要途徑

　　早期的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是以文獻(xiàn)調(diào)研與專家咨詢?yōu)橹饕緩?。所以，由此而建立的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)必然會(huì)受到醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等影響，出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)之間互不相同的現(xiàn)象。臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容是設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)（design， measurement， evaluation， DME）。它把群體作為研究對(duì)象，強(qiáng)調(diào)在臨床醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用科學(xué)的方法學(xué)，強(qiáng)化科研設(shè)計(jì)，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實(shí)性和研究結(jié)論的可靠性。所以，為提高證候診斷規(guī)范化研究的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，應(yīng)在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine， EBM）則強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取證據(jù)，并重視臨床實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)研究中獲得的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合，對(duì)患者個(gè)體做出合理的臨床醫(yī)療決策，是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范。賴世隆教授［7］評(píng)價(jià)說：“臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的進(jìn)行臨床研究最為科學(xué)的方法學(xué)?！彼?，應(yīng)該運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，包括對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立方法和研究質(zhì)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能和診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8］。但運(yùn)用EBM與DME方法時(shí)需要克服樣本量大，時(shí)間周期長等困難，解決出版偏倚（發(fā)表偏倚）、倫理和資金等問題。

　　3 加強(qiáng)四診客觀化研究，在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開展組學(xué)研究是證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)

　　由于受歷史條件的限制，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統(tǒng)內(nèi)部的組成成分和相互作用的關(guān)系，不能對(duì)信息進(jìn)行量化。因此，必須將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗(yàn)描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，這是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路，其實(shí)質(zhì)是解決客觀化與定量化問題［9］。

　　3.1 加強(qiáng)四診的客觀化研究 中醫(yī)“證”是對(duì)臨床信息進(jìn)行全面分析后得出的概括性結(jié)論。這個(gè)結(jié)論能否反映疾病的本質(zhì)，關(guān)鍵在于通過四診所獲得的信息資料是否準(zhǔn)確、真實(shí)和科學(xué)，以及醫(yī)生分析、綜合的思維結(jié)果是否合乎疾病發(fā)展的實(shí)際。受古代條件的限制，醫(yī)生只能依據(jù)感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息。所以，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。為加強(qiáng)四診的客觀化，學(xué)者們做了大量的研究工作，如利用內(nèi)窺鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像技術(shù)等擴(kuò)展醫(yī)生望診的范圍和深度；研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過儀器“望舌”、“切脈”時(shí)能直接讀數(shù)，定性、定量地進(jìn)行分析；利用先進(jìn)的化學(xué)技術(shù)，對(duì)氣味進(jìn)行分離研究；嘗試制定問診方案與步驟，使問診科學(xué)化、程序化等等。但研究與臨床實(shí)際應(yīng)用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏；有些四診信息，如病人的感覺，本身就是病人的一種主觀體驗(yàn)，很難利用儀器設(shè)備來測(cè)定等等。所以，如何借助現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)來客觀地采集分析中醫(yī)臨床信息還需要進(jìn)一步探討。

　　3.2 在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開展組學(xué)研究 宏觀辨證是中醫(yī)的傳統(tǒng)辨證方法，它是根據(jù)“知內(nèi)揣外”、“有諸內(nèi)必形諸外”的觀點(diǎn)來認(rèn)識(shí)和診斷疾病的。從理論上說在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，慎重地選用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀指標(biāo)可以使中醫(yī)證候診斷由定性轉(zhuǎn)變?yōu)榘攵炕蚨浚瑥亩岣咂淇陀^性，并且，拓寬和加深傳統(tǒng)“四診”的視野，豐富辨證論治的內(nèi)涵，為中醫(yī)在“無癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據(jù)。為此，現(xiàn)在及以往的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是采用西醫(yī)還原論的研究方法，從整體、細(xì)胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來篩查與中醫(yī)證型相關(guān)的微觀指標(biāo)，分析其內(nèi)在的相關(guān)性；研究同一疾病不同證型的微觀指標(biāo)的異同，不同疾病同一證型的微觀指標(biāo)的異同，來尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征；對(duì)證型的主要癥狀的特征進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋等等。但研究結(jié)果只發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)與某些病證有某種相關(guān)性或提示性，相關(guān)的程度及提示的準(zhǔn)確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標(biāo)的特異性逐漸被否定，許多觀察指標(biāo)隨著觀察者的不同而出現(xiàn)矛盾的結(jié)果。由此可見，采用西醫(yī)的還原論方法來研究中醫(yī)，則中醫(yī)的整體性和個(gè)體化診治的特點(diǎn)就會(huì)被破壞，反而阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標(biāo)作為研究重點(diǎn)，而應(yīng)該從多層次、多角度來研究某證型的指標(biāo)群。 有研究認(rèn)為參考現(xiàn)代心理學(xué)行為功能量化及生命質(zhì)量量化等評(píng)分方法，可以對(duì)癥狀、體征進(jìn)行等級(jí)積分，對(duì)證候辨證進(jìn)行半定量化的分析［10］；通過對(duì)中醫(yī)臨床癥狀、體征分級(jí)記分，采用相加計(jì)數(shù)法、累積記數(shù)法、分類記數(shù)法等方法進(jìn)行指征積分的記數(shù)，然后根據(jù)指征的出現(xiàn)率和指征積分?jǐn)?shù)的高低，并適當(dāng)考慮臨床實(shí)際，對(duì)證候進(jìn)行計(jì)量診斷。還有學(xué)者在半定量的同時(shí)引入統(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)重的概念［10］，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以不同權(quán)重來反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對(duì)證候進(jìn)行定性與定量（等級(jí)）相結(jié)合的計(jì)量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無法真正實(shí)現(xiàn)證候的量化診斷。系統(tǒng)生物學(xué)由Leroy Hood 創(chuàng)立，是研究一個(gè)生物系統(tǒng)中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質(zhì)等）的構(gòu)成及在特定條件下這些組分之間的相互關(guān)系的新興學(xué)科。生命科學(xué)的研究重點(diǎn)已經(jīng)開始從還原論研究轉(zhuǎn)向系統(tǒng)論研究，系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展將引領(lǐng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入新的疾病診治模式，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)的新時(shí)代［11］。中醫(yī)學(xué)的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統(tǒng)生物學(xué)的意旨具有相通之處。錢學(xué)森曾說：“系統(tǒng)論是還原論和整體論的辯證統(tǒng)一?！彼?，系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展可以彌補(bǔ)中醫(yī)的缺陷，中醫(yī)證候研究應(yīng)在系統(tǒng)生物學(xué)的理論和方法的引領(lǐng)下，綜合數(shù)學(xué)、信息科學(xué)和生物學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，在基因組、 mRNA組 、蛋白質(zhì)組和代謝組等各個(gè)層面開展組學(xué)研究，通過數(shù)據(jù)的整合，來建立證候的診斷模型，精確、量化地預(yù)測(cè)證候［12］。

　　4 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及計(jì)算機(jī)智能的發(fā)展為證候診斷規(guī)范化研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持

　　數(shù)據(jù)挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中提取出潛在的、有價(jià)值的知識(shí)（模型或規(guī)則）的過程，也稱為數(shù)據(jù)庫中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)證候和證之間沒有明確的函數(shù)關(guān)系，只能在大量的文獻(xiàn)資料及臨床資料中進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)挖掘所涉及的學(xué)科領(lǐng)域和方法很多。

　　4.1 引入復(fù)雜性科學(xué)理論對(duì)證候進(jìn)行降維升階處理，尋找證素應(yīng)證組合的演變規(guī)律 中醫(yī)證候涉及復(fù)雜生命現(xiàn)象的功能、整體和動(dòng)態(tài)層面，它具有典型的開放性、層次性、涌現(xiàn)性和高維性特征，所以，中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個(gè)非線性的、多維多階的、可以無限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng)。引進(jìn)復(fù)雜性科學(xué)理論，通過證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關(guān)系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設(shè)想，即通過證候要素的提取，將復(fù)雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證候要素，然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的應(yīng)證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯(lián)系組合的線性平面，而具有復(fù)雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國家科委科技攻關(guān)項(xiàng)目的“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”，就是一個(gè)降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強(qiáng)中醫(yī)證候臨床研究與基礎(chǔ)研究的合作。

　　4.2 引入模糊數(shù)學(xué)與粗糙集理論 模糊數(shù)學(xué)的創(chuàng)始人查德曾指出：當(dāng)系統(tǒng)的復(fù)雜性日益增長時(shí)，找出系統(tǒng)特性的精密而有意義的描述的能力將相應(yīng)降低，直至達(dá)到這樣一個(gè)界限，即精密和有意義（或適當(dāng)性）變成兩個(gè)互相排斥的特性。中醫(yī)作為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，其證候在某一特定時(shí)期或階段的表現(xiàn)可以是典型的，但在大多數(shù)情況下，證候表現(xiàn)卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學(xué)者認(rèn)為“證”是一種模糊集合元，主要表現(xiàn)為：證的有些癥狀其性質(zhì)、狀 態(tài)是不能精確斷定的，“證”所包含的內(nèi)容與各個(gè)癥狀所包含的內(nèi)容，不是一個(gè)簡單的整體與部分之間的關(guān)系，而是一個(gè)統(tǒng)一體與個(gè)體之間的集元性關(guān)系［15］。所以，根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理，認(rèn)為“證”是一個(gè)模糊概念，可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來刻劃，進(jìn)行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數(shù)學(xué)理論之后的又一種處理不精確和不確定問題的數(shù)學(xué)方法。它是波蘭學(xué)者Z. Pawlak在20世紀(jì)80年代初提出來的。近年來，已有學(xué)者嘗試將粗糙集理論引入到中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫(yī)診斷類風(fēng)濕的模型。他們還將該方法與模糊數(shù)學(xué)方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者的診斷正確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者。隨著粗糙集理論的發(fā)展，它還可以與諸如模糊識(shí)別、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)相結(jié)合。

　　4.3 多元統(tǒng)計(jì)分析方法 多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律。在以往的研究中，研究者通常是通過臨床流行病學(xué)的方法收集患者的癥狀，并根據(jù)傳統(tǒng)的辨證理論對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數(shù)方程，并進(jìn)行回代檢驗(yàn)。但這兩種方法都無法消除獲得應(yīng)變量（Y）值時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性和主觀性；同時(shí)還必須基于各變量的作用與其他變量無關(guān)，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下；所建立的證候和證之間的關(guān)系只是一種簡單線性描述；二者的Y值都只是簡單的A與非A的類別區(qū)分，不可能進(jìn)行輕重程度的等級(jí)劃分等。之后有學(xué)者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用于證候診斷的規(guī)范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機(jī)現(xiàn)象進(jìn)行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過尋求少數(shù)的幾個(gè)變量（或因子）來綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統(tǒng)計(jì)方法都可以實(shí)現(xiàn)證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現(xiàn)的提取，有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律等等。在因子分析的基礎(chǔ)上，再通過方差最大化正交旋轉(zhuǎn)則能簡化和明確對(duì)因子的解釋。但是聚類分析在定義指標(biāo)間或樣品間相似性的度量時(shí)存在主觀性，根據(jù)空間上的“距離”或形狀上的相似性，對(duì)對(duì)象（指標(biāo)、樣本）進(jìn)行剛性分割，它不能把同一個(gè)對(duì)象在不同的類別中體現(xiàn)出來，而且，它不能對(duì)多邊關(guān)聯(lián)同時(shí)進(jìn)行分析。主成分分析要求資料為計(jì)量資料，且各主成分之間互不相關(guān)，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關(guān)系，且是一種線性關(guān)系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進(jìn)一步探討。通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用上述幾種統(tǒng)計(jì)方法都會(huì)暴露出諸多不能克服的問題。因此，需要將多種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用以取長補(bǔ)短，提高結(jié)果的可靠性。 但證候診斷規(guī)范化研究到底選用哪些多元統(tǒng)計(jì)方法，如何進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，還在不斷探索之中。

　　4.4 結(jié)構(gòu)方程模型 結(jié)構(gòu)方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來在統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域發(fā)展十分迅速的一個(gè)分支。它主要是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的假設(shè)檢驗(yàn)對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)理論進(jìn)行分析。即研究者可根據(jù)專業(yè)理論知識(shí)提供變量間存在的內(nèi)在關(guān)系即先驗(yàn)關(guān)系，應(yīng)用圖形來表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗(yàn)所假設(shè)的模型與數(shù)據(jù)資料的擬合程度。如果擬合優(yōu)度好，則認(rèn)為變量間所假設(shè)的關(guān)系是成立的；反之，則拒絕原假設(shè)。利用結(jié)構(gòu)方程模型分析方法可以將隱變量和直接測(cè)變量一并考慮，并且，可以對(duì)變量的測(cè)量誤差及其方差作出估計(jì)。所以，設(shè)想通過結(jié)構(gòu)方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前正處于試驗(yàn)階段。

　　4.5 計(jì)算機(jī)智能 從復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)角度來看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現(xiàn)代生物學(xué)特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)演化系統(tǒng)，這類動(dòng)態(tài)系統(tǒng)及其演化過程從理論上說可以通過計(jì)算機(jī)智能來實(shí)現(xiàn)。計(jì)算智能（com-putational intelligence， CI）是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)來模仿人類和其他生物對(duì)非線性、不完全、不精確和不確定的信息進(jìn)行智能處理的技術(shù)，具有良好的容錯(cuò)性、魯棒性和高精度等綜合技術(shù)優(yōu)勢(shì)。計(jì)算智能主要包括：（1）用于模仿生物種群進(jìn)化過程的演化計(jì)算，如遺傳算法、演化策略、演化規(guī)劃、遺傳程序設(shè)計(jì)等；（2）模仿大腦思維的高層次結(jié)構(gòu)的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artificial neural network， ANN），近年來在ANN基礎(chǔ)上還提出了用于中醫(yī)證候診斷的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)—— —徑向基函數(shù)（radial basis function， RBF）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。已有學(xué)者通過對(duì)基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所建立的中醫(yī)證候診斷模型的檢驗(yàn)，驗(yàn)證了其用于中醫(yī)證候診斷的可行性和有效性［18］；（3）模仿低層次大腦結(jié)構(gòu)的模糊系統(tǒng)。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術(shù)，目標(biāo)相近而方法各異，將三者交叉組成新系統(tǒng)則能達(dá)到取長補(bǔ) 短、各顯優(yōu)勢(shì)的效果。如用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來構(gòu)造模糊系統(tǒng)，集中了模糊控制技術(shù)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的雙重優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大了系統(tǒng)處理信息的范圍；又如引入遺傳算法構(gòu)造綜合性的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算智能系統(tǒng)（fuzzy neural networks computational intelligence sys-tem， FNNCIS），可以形成與實(shí)際問題相吻合的中醫(yī)證候診斷決策樹等等。

　　5 從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規(guī)范化研究的發(fā)展趨勢(shì)

　　在20世紀(jì)80年代末，以錢學(xué)森教授為首的一批中國學(xué)者在系統(tǒng)科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復(fù)雜系統(tǒng)的研究中，通常是科學(xué)理論、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和專家判斷力相結(jié)合，形成和提煉出經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)，這些經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)往往難以用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方式證明，但需要經(jīng)驗(yàn)性數(shù)據(jù)對(duì)其確定性進(jìn)行檢驗(yàn)，從經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)出發(fā)，通過定量方法得到結(jié)論，這一過程是一個(gè)人機(jī)結(jié)合綜合集成的過程。中醫(yī)學(xué)的模糊性、多變性、復(fù)雜性及隱匿性決定了中醫(yī)證候診斷必須通過多學(xué)科的交叉滲透來完成。所以，將綜合集成法運(yùn)用到中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究中則能實(shí)現(xiàn)把人的“心智”與計(jì)算機(jī)的高性能結(jié)合起來；把人的定性認(rèn)識(shí)，上升到定量認(rèn)識(shí)；把不同層次的知識(shí)（科學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)）綜合集成起來；把各種學(xué)科結(jié)合起來進(jìn)行研究，把多種領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合集成；根據(jù)復(fù)雜巨系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)，把宏觀研究和微觀研究統(tǒng)一起來；充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、人工智能、信息技術(shù)等高新技術(shù)。綜上所述，證候診斷的規(guī)范化研究包括診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學(xué)性、實(shí)用性、繼承性等原則外，尚應(yīng)體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證候的特異性和穩(wěn)定性［20， 21］。同時(shí)還要加強(qiáng)證候概念及專業(yè)術(shù)語的規(guī)范化研究。所以，這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結(jié)的：“證”的研究難點(diǎn)在于：其一，證是一種功能態(tài)的，可以發(fā)展，可以轉(zhuǎn)化；其二，證的概念應(yīng)用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫(yī)生的分析概括水平；其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過不斷的探索，完善現(xiàn)有的研究思路與方法，中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究才有望取得實(shí)質(zhì)性的突破與進(jìn)展。

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