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[感染與傳染病學(xué)]放線(xiàn)菌病

2007-08-24 11:11 來(lái)源:
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  【概述】

  放線(xiàn)菌?。╝ctinomycosis)系由放線(xiàn)菌屬中的伊氏放線(xiàn)菌等引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病,有瘺管形成并流出帶硫磺色顆粒的膿液。全世界各地(包括我國(guó))都有報(bào)告,隨抗生素的廣泛應(yīng)用,本病發(fā)病率有下降趨勢(shì)。

  【流行特征】

  本病病原菌有伊氏放線(xiàn)菌(Actinomyces israelii),牛放線(xiàn)菌(A.bovis),奈氏放線(xiàn)菌(A.naeslundii),粘放線(xiàn)菌(A.wiscosis),丙酸放線(xiàn)菌(A.propionica)及埃氏放線(xiàn)菌(Bifidobacteriumeriksonii)等,其中以伊氏放線(xiàn)菌為最常見(jiàn)。放線(xiàn)菌為革蘭氏陽(yáng)性微需氧菌,常呈絲狀,類(lèi)似真菌,但非真菌,存在于正常人和動(dòng)物體內(nèi),如人的齲齒、扁桃體內(nèi)可有放線(xiàn)菌存在,在某種情況下(如外傷、炎癥或拔牙等)可引起感染,繼而通過(guò)直接蔓延向周?chē)鷶U(kuò)散,很少通過(guò)淋巴管或血管擴(kuò)散。放線(xiàn)菌感染基本上為內(nèi)源性,但也有少數(shù)是外源性的,如被咬傷引起的原發(fā)性皮膚放線(xiàn)菌病等。

  【臨床表現(xiàn)】

  根據(jù)發(fā)病部位,通常分為下列各型。

 ?。ㄒ唬┟骖i部型 多數(shù)繼齲齒或拔牙以后發(fā)生,首先在面頸部交界處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),待與其上之皮膚粘連后,顏色由正常變?yōu)榘导t或帶紫色,繼而軟化、破潰,流出稀薄似米湯的濃液,內(nèi)含針尖大小淡黃色顆粒。不治療傷口亦可自愈,但附近每又出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)相同損害,結(jié)節(jié)、破潰、流膿、愈合,循環(huán)不已。繼發(fā)感染和瘺管相繼產(chǎn)生,最終形成帶紫色的不規(guī)則疤痕。在疾病發(fā)展過(guò)程中,損害可蔓延至舌、唾液腺、下頜骨(引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成)、上頜竇、顱骨、腦、 眼、中耳以及頸、胸部等。主觀感覺(jué)輕微,局部可有痛感或張口困難。

 ?。ǘ┬夭啃?胸部放線(xiàn)菌病可為原發(fā)或繼發(fā),前者還可再蔓延或擴(kuò)散至其他部位,后者可繼面頸部、腹部或肝放線(xiàn)菌病后發(fā)生。病變常見(jiàn)于肺門(mén)區(qū)或肺下葉,開(kāi)始為非特異性炎癥,以后形成膿腫,咳出帶有顆粒和血絲的膿痰,同時(shí)伴發(fā)熱、胸痛、胸悶和咳嗽。日久損 害向胸膜和胸壁蔓延,引起膿胸和瘺管,排出大量帶硫磺色顆粒的膿痰,有助于診斷。胸片所見(jiàn)類(lèi)似肺炎、肺膿瘍或肺部腫瘤。

  (三)腹部型 多為繼發(fā)性,可從口腔或胸部蔓延而來(lái)。好發(fā)于回盲部,臨床上類(lèi)似闌尾炎。病變可由此 蔓延至膀胱、輸卵管、肝膽、腰肌和脊椎。腹壁瘺管多數(shù)因誤診為闌尾炎進(jìn)行手術(shù)而造成,一般很少自動(dòng)穿過(guò)腹膜和腹壁。腹部癥狀視受染器官而異。

  (四)其他型 放線(xiàn)菌病有時(shí)見(jiàn)于除上述以外的其他部位和器官,如腦、腎、膀胱、子宮、眼、脊椎、皮膚等。損害性質(zhì)相同,癥狀卻各異。真菌檢查〕放線(xiàn)菌為微需氧菌,培養(yǎng)基內(nèi)切忌加入抗生素。在組織內(nèi)呈顆粒狀,因此直接鏡檢或培養(yǎng)采取標(biāo)本中必須找尋顆粒,一般為1mm大小,黃白色(無(wú)數(shù)顆粒集聚而成硫磺色),外圍嗜伊紅樣物質(zhì)(菌鞘)表示處于致病狀態(tài)。放線(xiàn)菌并非真菌,但類(lèi)似細(xì)菌,菌種鑒定不能僅靠形態(tài),必須靠生化反應(yīng)。茲將幾種主要放線(xiàn)菌列表如下(表11-45)。

表11-45 幾種致病放線(xiàn)菌鑒別表

鑒別要點(diǎn) 伊氏放線(xiàn)菌 牛放線(xiàn)菌 奈氏放線(xiàn)菌 粘放線(xiàn)菌 丙酸放線(xiàn)菌
1.菌 落 高起、分葉、磨牙樣,質(zhì)硬,菌絲下沉 突起,發(fā)亮,粒狀,扇形邊緣 類(lèi)似牛放線(xiàn)菌 粘性乳酪樣 扁平,蛛網(wǎng)樣
2.鏡 檢 桿狀或杵狀菌絲 有時(shí)分支 白喉?xiàng)U菌樣 分支絲狀菌 球菌樣,白喉?xiàng)U菌樣,絲狀 早期桿狀樣,晚期分支菌絲
3.厭 氧
4.過(guò)氧化酶 0 0 0 0
5.丙酸形成 0 0 0 0
6.水解淀粉 0 0 0 0
7.發(fā)酵
(1)甘露糖
產(chǎn)酸(十)
(2)甘露醇 產(chǎn)酸(十) 0 0 0 0
(3)木 糖 產(chǎn)酸(十) 0 0 0
(4)密三糖 產(chǎn)酸(十) 0

  【實(shí)驗(yàn)檢查】

  [真菌檢查]

  放線(xiàn)菌為微需氧菌,培養(yǎng)基內(nèi)切忌加入抗生素。在組織內(nèi)呈顆粒狀,因此直接鏡檢或培養(yǎng)采取標(biāo)本中必須找尋顆粒,一般為1mm大小,黃白色(無(wú)數(shù)顆粒集聚而成硫磺色),外圍嗜伊紅樣物質(zhì)(菌鞘)表示處于致病狀態(tài)。放線(xiàn)菌并非真菌,但類(lèi)似細(xì)菌,菌種鑒定不能僅靠形態(tài),必須靠生化反應(yīng)。茲將幾種主要放線(xiàn)菌列表如下(表11-45)。

表11-45 幾種致病放線(xiàn)菌鑒別表

別要點(diǎn) 伊氏放線(xiàn)菌 牛放線(xiàn)菌 奈氏放線(xiàn)菌 粘放線(xiàn)菌 丙酸放線(xiàn)菌
1.菌 落 高起、分葉、磨牙樣,質(zhì)硬,菌絲下沉 突起,發(fā)亮,粒狀扇形邊緣, 類(lèi)似牛放線(xiàn)菌 粘性乳酪樣 扁平,蛛網(wǎng)樣
2.鏡 檢 桿狀或杵狀菌絲,有時(shí)分支 白喉?xiàng)U菌樣 分支絲狀菌 球菌樣,白喉?xiàng)U菌樣,絲狀 早期桿狀樣,晚期分支菌絲
3.厭 氧 ±
4.過(guò)氧化酶 0 0 0 0
5.丙酸形成 0 0 0 0
6.水解淀粉 0 0 0 0
7.發(fā) 酵
(1)甘露糖 產(chǎn)酸(十) ±
(2)甘露醇 產(chǎn)酸(十) 0 0 0 0
(3)木 糖 產(chǎn)酸(十) 0 0 0
(4)密三糖 產(chǎn)酸(十) 0

  【病理說(shuō)明】

  放線(xiàn)菌好侵犯結(jié)締組織,肌肉和神經(jīng)很少波及;下頜骨易被感染,其他骨骼則很少感染;腹膜抵抗力最強(qiáng),故腹部放線(xiàn)菌病很少穿過(guò)腹膜形成瘺管,而胸膜則不然。組織病理改變主要為化膿性肉芽腫,在膿瘍中可見(jiàn)帶菌鞘的放線(xiàn)菌顆粒,革蘭氏陽(yáng)性,有診斷價(jià)值。顆粒外圍為上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和漿細(xì)胞,再外則為纖維組織。

  【診斷說(shuō)明】

  除面頸部放線(xiàn)菌病臨床具有診斷價(jià)值外,其他各型臨床診斷比較困難,主要依靠真菌檢查;病理檢查必須發(fā)現(xiàn)顆粒才有意義。鑒別診斷疾病較多,確診主要依靠真菌檢查。

  【治療說(shuō)明】

  治療放線(xiàn)菌病的藥物主要有抗生素和磺胺制劑。前者以青霉素族為最佳,其他如四環(huán)素、紅霉素、林可霉素等亦可選用。晚期病例因有纖維組織增生,劑量宜大,療程宜長(zhǎng),否則易復(fù)發(fā)。切開(kāi)引流和去除死骨可作為輔助治療。保護(hù)牙齒,摘除扁桃體,預(yù)防拔牙后感染等是預(yù)防本病特別是面頸部型的重要措施。早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)后甚為重要。

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