世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fiver，EHF）；在朝鮮稱朝鮮出血熱（Korean hemorrhagic fever，KHF）；在蘇聯(lián)稱出血性腎病腎炎（hemorrhagic nephrosonephritis，HNN）；由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱?，F(xiàn)我國仍沿用流行性出血熱的病名。

　　本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。本病主要分布于歐亞大陸，但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個(gè)世紀(jì)的流行史，全國除青海、臺(tái)灣省外均有疫情發(fā)生。八十年代中期以來，我國本病年發(fā)病數(shù)逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。

　　[病原學(xué)]

　　本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報(bào)告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮出血熱抗原的存在，并用免疫熒光抗體法檢查，證實(shí)其具有特異性。1978年用非疫區(qū)黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒，此病毒已分別在A-549（人肺癌）傳代細(xì)胞及大白鼠傳代，定名為“朝鮮出血熱病毒”或稱“漢坦病毒”（Hantaanvirus）。并證實(shí)蘇聯(lián)、日本、瑞典、芬蘭和我國發(fā)生的有腎綜合征出血熱為同一種病原所致。我國對(duì)本病病原學(xué)和血清學(xué)也進(jìn)行了大量研究工作，1981年我國也用同樣方法分離到EHF病毒。還從流行性出血熱（簡(jiǎn)稱出血熱）疫區(qū)的褐家鼠肺組織及綠猴腎（Vero-E6）細(xì)胞中分離到病毒，并從早期患者的血液及單核白細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、淋巴結(jié)、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒，在短時(shí)間內(nèi)本病病毒抗原體檢測(cè)方法已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于特異性診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查；并闡述了病毒生物學(xué)性狀，理化特性；對(duì)于病毒的形態(tài)和形態(tài)發(fā)生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結(jié)構(gòu)等也有了初步了解。

　　本病毒屬布尼亞病毒科的一個(gè)新屬，稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒，平均直徑約120nm（90～160nm），有雙層包膜，表面有微突，包膜內(nèi)為顆粒線狀結(jié)構(gòu)，感染細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負(fù)性RNA型，分大（L）、中（M）、?。⊿）三不同片段。病毒蛋白由四個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白組成，即G1、G2為為包膜糖蛋白，NP為核蛋白，L蛋白可能為多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，并能誘導(dǎo)中和抗體。病毒對(duì)脂溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑（碘酒、酒精、福爾馬林等）均可將病毒殺滅。自然情況下，本病毒僅對(duì)人引起疾病。在宿主動(dòng)物中表現(xiàn)為隱性持續(xù)感染，無癥狀及明顯病變?，F(xiàn)有兩種動(dòng)物模型：一為感染模型，供分離和培養(yǎng)病毒及感染試驗(yàn)用，如長(zhǎng)瓜沙鼠，家兔人工感染后可產(chǎn)生一種短程和自限性感染。另為致病模型，供發(fā)病機(jī)理及研制疫苗用。如將本病毒接種于2——4日乳齡小白鼠腦內(nèi)，能產(chǎn)生全身彌漫性感染，并發(fā)病致死。人肺癌傳代細(xì)胞（A549）、綠猴腎傳代細(xì)胞（Vero-E6）及大白鼠肺原代細(xì)胞，人胚肺二倍體細(xì)胞（2BS）株對(duì)病毒繁殖敏感，可用于病毒分離、增毒、診斷抗原的制備及研究特效藥物等。此外，敏感的正常的二倍體細(xì)胞還可以用于疫苗研制。美國、日本和我國均已研制出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體，其特異性強(qiáng)、敏感性高，在血清學(xué)診斷、病毒鑒定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價(jià)值。

　　[流行病學(xué)]

　　（一）宿主動(dòng)物和傳染源主要是小型嚙齒動(dòng)物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國已查出30種以上動(dòng)物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動(dòng)物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動(dòng)物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個(gè)鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。

　　（二）傳播途徑主要傳播為動(dòng)物源性，病毒能通過宿主動(dòng)物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認(rèn)為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

　　1．接觸感染 由帶毒動(dòng)物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

　　2．呼吸道傳播 以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

　　3．消化道感染經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有報(bào)告在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行經(jīng)口喂以帶EHFV的食物感染成功的例據(jù)。

　　4．螨媒傳播 我國已查見革螨人工感染后一定時(shí)間內(nèi)可在體內(nèi)查到病毒，并可經(jīng)卵傳代，從恙螨也可分離到EHFV，因此螨類在本病毒對(duì)宿主動(dòng)物傳播中可能起一定作用。

　　5．垂直傳播 我校曾報(bào)告從孕婦EHF病人流行的死胎肺、肝、腎中查見EHFV抗原，并分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合EHF感染引起的病理改變，均表明EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播。沈陽軍區(qū)醫(yī)研所，在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發(fā)現(xiàn)有類似垂直傳播現(xiàn)象。

　?。ㄈ┤巳阂赘行?一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報(bào)告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1——2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

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　　1．病型及地區(qū)分布　本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本（城市型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型均為大鼠型EHFV引起）、朝鮮（城市型、野鼠型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型）、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東濱海區(qū)（野鼠型）及我國（野鼠型、家鼠型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型），正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴(kuò)散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。

　　在我國經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實(shí)26個(gè)省市自治區(qū)，近年來伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴(kuò)散已成為一個(gè)嚴(yán)重而急待解決的問題。

　　近年在東歐巴爾干半島各國發(fā)生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達(dá)19～30%.重型HFRS先發(fā)現(xiàn)于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經(jīng)血清學(xué)證實(shí)有重型的發(fā)生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發(fā)生由大白鼠引起的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV.

　　HFRS流行病學(xué)分型與前述病原學(xué)分型密切相關(guān)。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習(xí)慣不同又構(gòu)成不同的流行型。區(qū)分為野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。

　　2．季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動(dòng)及與人的活動(dòng)接觸有關(guān)。

　　[發(fā)病機(jī)理及病理改變]

　?。ㄒ唬┌l(fā)病機(jī)理　由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進(jìn)展，認(rèn)為病毒感染是引起發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進(jìn)，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機(jī)理。

　　1．病毒感染是引起發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)

　　本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細(xì)血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認(rèn)為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管擴(kuò)張、變性、脆性和通透性增強(qiáng)，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。當(dāng)時(shí)由于病毒分離尚未成功，缺乏病原學(xué)的定位證據(jù)。又由于本病免疫功能異常，故又認(rèn)為在發(fā)病機(jī)理中可能免疫反應(yīng)起主導(dǎo)作用。近年來由于病毒分離成功，證明在發(fā)熱期患者血中可分離出病毒，病程早期有病毒血癥存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中并造成損害。通過對(duì)人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實(shí)驗(yàn)。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛分布；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可能為重要的感染靶細(xì)胞。說明本病患者早期臟器內(nèi)即有病毒增殖，且對(duì)免疫器官，免疫細(xì)胞直接損害，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，因而病毒的直接作用起著先導(dǎo)作用，是造成組織細(xì)胞損傷的始動(dòng)原因。

　　2．免疫病理反應(yīng)

　　病毒作用重要的始動(dòng)因素，一方面可能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的損害，另一方面是激發(fā)了機(jī)體免疫應(yīng)答，而后者既有清除感染病毒、保護(hù)機(jī)體的有利作用，又有引起免疫病理反應(yīng)（如Ⅲ、Ⅰ型）造成機(jī)體組織損傷的不利作用?；颊咂毡榇嬖诿庖吖δ墚惓＃憩F(xiàn)為體液免疫亢進(jìn)，非特異性細(xì)胞免疫抑制和補(bǔ)體水平迅速下降，其動(dòng)態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)。易形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細(xì)胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而引起器官組織的病損和功能改變，主要表現(xiàn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，另外病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等癥狀。最近又發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞可能參與發(fā)病機(jī)理，機(jī)體免疫機(jī)制的失衡在造成或加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。

　　發(fā)病機(jī)理尚有很多問題不清，例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關(guān)系，病毒感染與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡的因果關(guān)系，病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等，有待于進(jìn)一步深入研究。

　　3．休克、出血、腎衰的發(fā)生原理

　　病程在4～6日，體溫下降前后，常發(fā)生原發(fā)性休克。以后在腎功能衰竭期間，因水鹽平衡失調(diào)，繼發(fā)感染和內(nèi)臟大出血等可引起繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要發(fā)生原因是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減所致，故稱“感染中毒性失血漿性休克”。小動(dòng)脈擴(kuò)張、間質(zhì)性心肌炎、DIC的發(fā)生亦可能加重休克。

　　本病出血原因可能在不同時(shí)期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時(shí)尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

　　本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球?yàn)V過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

　?。ǘ┎±砀淖儭∑つw、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房?jī)?nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為：

　　1．全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞可與基底膜分離或壞死脫落。

　　2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房?jī)?nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。

　　3．嚴(yán)重的滲出和水腫　病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。

　　4．灶性壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)　多數(shù)器官組織和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。

　?。ㄒ唬┌l(fā)熱期 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。

　　大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩燥及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點(diǎn)。

　　顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略浮腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點(diǎn)或瘀斑和球結(jié)合膜水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點(diǎn)或瘀斑。重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致。

　?。ǘ┑脱獕浩?主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。

　　一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時(shí)或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克?？扇IC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩燥不安，意識(shí)不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持續(xù)1～3日，重癥可達(dá)6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。

　　（三）少尿期 少尿期與低血壓期常無明顯界限，二者經(jīng)常重疊或接踵而來，也有無低血壓休克，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者。24小時(shí)尿少于400ml為少尿，少于50ml者為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。

　　本期多始于6～8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿，此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉及低鈣血癥等）的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實(shí)有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時(shí)出血傾向加重，常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2——5日，重者無尿長(zhǎng)逾1周，本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行。

　　（四）多尿期 腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24小時(shí)尿量達(dá)3000ml為多尿，多尿達(dá)4000～10，000ml以上。

　　多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等）及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。

　?。ㄎ澹┗謴?fù)期 隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時(shí)，，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常。

　?。┡R床分型 按病情輕重可分為四型：

　　1．輕型 ①體溫39℃下，中毒癥狀輕；②血壓基本正常；③出血現(xiàn)象少；④腎損害較輕，尿蛋白在“＋～＋＋”，無明顯少尿期。

　　2．中型 ①體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；②收縮壓低于12.0Kpa（90mmHg），或脈壓小于3.5Kpa（26mmHg）；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯；④腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“卅”，有明顯少尿期。

　　3．重型 ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀；②收縮壓低于9.3Kpa（70mmHg）或脈壓小于3.5Kpa（26mmHg）；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血；④腎損嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5日以內(nèi)或尿閉2日以內(nèi)者。

　　4．危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者。①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

　?。ㄆ撸┘沂笮统鲅獰岬呐R床特點(diǎn)

　　與野鼠型相比，家鼠型輕型較多，五期經(jīng)過多不全。發(fā)熱期較短，熱退多數(shù)病情減輕，困倦衰竭少見，腰痛及眼眶痛不顯著，消化道癥狀較輕；低血壓期與少尿期輕或無；多尿期與恢復(fù)期亦較短；出血、腎損與滲出水腫均較輕；合并癥少，但肝臟受損較野鼠型明顯，病死率低。

　　[實(shí)驗(yàn)室檢查]

　?。ㄒ唬┏Ｒ?guī)檢查

　　1．血象 不同病期中變化不同，對(duì)診斷、預(yù)后判定均重要。

　　（1）白細(xì)胞　早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，3～4日后即明顯增高，多在（15～30）×109/L，中性粒細(xì)胞明顯左移，并可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞在1～2病日即可出現(xiàn)，且逐日增多，一般為10～20%，部分達(dá)30%以上，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

　?。?）紅細(xì)胞和血紅蛋白　發(fā)熱期開始上升，低血壓期逐漸增高，休克期患者明顯上升，至少尿期下降，其動(dòng)態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標(biāo)。

　?。?）血小板　全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血壓及少尿期最低，并有異型、巨核血小板出現(xiàn)，多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項(xiàng)特征性表現(xiàn)。下降迅速原因，除病毒直接損害外，提示有DIC存在。

　　2．尿常規(guī) 顯著的尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時(shí)間長(zhǎng)。多在2——3病日尿中即開始出現(xiàn)蛋白，并發(fā)展迅速，可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，尿中還可有紅細(xì)胞、管型或膜狀物（是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物），故必須強(qiáng)調(diào)多次查尿、有助于診斷。

　?。ǘ┭荷瘷z查

　　1．尿素氮及肌酐 低血壓休克期輕、中度增高。少尿期至多尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，升高程度及幅度與病情成正比。

　　2．二氧化碳結(jié)合力 發(fā)熱后期即下降，低血壓休克期明顯，少尿期亦有下降，多尿期逐漸恢復(fù)至正常。

　　3．電解質(zhì) 血鉀在發(fā)熱期可有降低，休克期仍低，少尿期上升為高血鉀，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血鉀者。血鈉及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最顯著。血鈣在全病程中亦多降低。

　?。ㄈ┠δ軝z查 一般血小板均減少，有DIC者，開始為高凝階段，凝血時(shí)間縮短，但為時(shí)較短，不易觀察。其后轉(zhuǎn)為低凝血階段和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。低凝階段，表現(xiàn)為凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)為凝血酶凝固時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白降解物增加及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性說明有纖維蛋白單體存在，證明有較多凝血酶及纖溶存在。

　?。ㄋ模┟庖吖δ軝z查 普遍有免疫功能異常。

　　在急性期細(xì)胞免疫功能普遍低下，尤以休克期為甚，其下降幅度與病情嚴(yán)重程度相平行，至多尿期漸回升。在EHF患者病程中存在著調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和功能失常，表現(xiàn)為病初自發(fā)性抑制性T細(xì)胞（STs）活性即明顯低下，CD8細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，CD4/CD8比值倒置，增加的CD8細(xì)胞屬于細(xì)胞毒性T細(xì)胞。

　　血清免疫球蛋白測(cè)定可見IgM和IgA增高，早期尤其以IgM增高為著。急性期補(bǔ)體水平下降，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3、C4含量，在發(fā)熱期即開始下降，低血壓及少尿期尤著，病情危重者明顯降低。免疫復(fù)合物檢出率增高，早期即出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，腎組織作電鏡或免疫熒光檢查，在腎小球基底膜見有免疫復(fù)合物沉積。

　?。ㄎ澹┨禺愋匝鍖W(xué)檢查

　　自病毒分離成功以來，對(duì)本病的特異性診斷技術(shù)迅速建立，檢測(cè)對(duì)象已由血清抗體發(fā)展到尿液抗體，由檢測(cè)抗體發(fā)展到細(xì)胞內(nèi)抗原和尿中可溶性抗原，檢測(cè)方法也日新月異。近來用分子生物學(xué)技術(shù)如斑點(diǎn)雜交、原位雜交及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）已試用于EHF的診斷及發(fā)病機(jī)理研究。

　　1．免疫熒光技術(shù)（IFAT）為常規(guī)方法之一。用間接免疫熒光法檢測(cè)患者血清特異性IgM和IgG抗體，前者在第1病日即可檢出，第2病日陽性率88.2%，第3病日達(dá)100%；IgG在2病日即可檢出，4～5病日陽性率達(dá)75%.直接免疫熒光法，可檢出白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)病毒抗原，用于早期診斷。

　　2．酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）　用雙抗體夾心法檢測(cè)可溶性抗原，用竟?fàn)幏z測(cè)阻斷抗體，特異、敏感，又可避免需要熒光顯微鏡。EHF-IgM捕獲法ELISA（Mac-ELISA）以不同病日血清IgM檢出率為97.7%，而IFAT法檢出率為88.7%，是一敏感、特異的診斷方法。

　　3．免疫粘附血凝法（IAHA）用于檢測(cè)抗體，其抗體滴度與免疫熒光抗體滴度相仿，又可區(qū)別不同類型病毒抗體。

　　李鎬汪和日本學(xué)者合作制出檢測(cè)EHF抗體的間接凝集試驗(yàn)方法，將漢坦病毒結(jié)合到硅化物顆粒上，制成直徑為1.8μm的抗原致敏顆粒，與稀釋的待檢血清反應(yīng)40分鐘可觀察結(jié)果，此法簡(jiǎn)便易行，非特異反應(yīng)少，敏感性好。

　　4．反向被動(dòng)血凝法（RPHA）用于檢測(cè)體液病毒抗原，與ELISA法滴度基本一致。

　　5．放射免疫法（RIA）國外用固相放射免疫法與ELISA進(jìn)行診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查，其敏感性較免疫熒光法高10倍以上。

　　6．空斑減少中和試驗(yàn)（PRNT）中和抗體是EHFV感染后產(chǎn)生的一種重要抗體，是目前用于病毒血清學(xué)分型的主要依據(jù)。本法要求嚴(yán)格，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，難以在一般試驗(yàn)室開展。中和效價(jià)的高低與病型輕重有關(guān)，即重癥患者低，中型患者較高。

　　7．放射免疫沉淀試驗(yàn)（RIP）有報(bào)告用RIP對(duì)83份不同病日患者血清測(cè)定，抗EHFV-NP（核蛋白）抗體最早出現(xiàn)，大多在4病日便可測(cè)出，其后為抗G2（糖蛋白），抗G1僅在少數(shù)標(biāo)本中方能測(cè)出。三種病毒結(jié)構(gòu)蛋白抗體滴度也是抗NP最高，抗G1最低。

　　8．應(yīng)用cDNA探針檢測(cè)EHFV-RNA的研究，最近國內(nèi)外先后獲得了病毒的M、S片段的多個(gè)cDNA克隆，可用于制備檢測(cè)EHFV核酸的探針。檢測(cè)EHF患者血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的EHFV核酸，具有較好的特異性和較高的敏感性，為發(fā)病機(jī)理和診斷研究提供了先進(jìn)手段。

　　[并發(fā)癥]

　?。ㄒ唬┣坏来蟪鲅帮B內(nèi)出血大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克，預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐、昏迷。

　?。ǘ┬墓δ懿蝗嗡[ 多見于休克及少尿期，多在短期內(nèi)突然發(fā)作，病情嚴(yán)重，有明顯高血容量征象。

　?。ㄈ┏扇撕粑狡染C合征（ARDS）多見于低血壓休克期及少尿期，由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量，肺間質(zhì)水腫所致?；颊咝貝灐⒑粑鼧O度窘迫，兩肺有干濕性羅音，血?dú)夥治隹捎袆?dòng)脈血氧分壓顯著降低，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。

　?。ㄋ模├^發(fā)感染 少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥及真菌感染等。

　　[診斷和鑒別診斷]

　?。ㄒ唬┰\斷 一般依據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)合流行病學(xué)資料，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性診斷，對(duì)典型病例診斷并不困難，但在非疫區(qū)，非流行季節(jié)，以及對(duì)不典型病例確診較難，必須經(jīng)特異性血清學(xué)診斷方法確診。

　　1．流行病學(xué)資料發(fā)病季節(jié)，于病前二月曾在疫區(qū)居住或逗留過，有與鼠、螨及其他可能帶毒動(dòng)物直接或間接接觸史；或曾食用鼠類排泄物污染的食物或有接觸帶毒實(shí)驗(yàn)動(dòng)物史。

　　2．癥狀 起病急，有發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。

　　3．體征

　　（1）毛細(xì)血管中毒癥面、頸、上胸部潮紅（三紅），重者呈酒醉貌；眼球結(jié)合膜、咽部及軟腭充血；咽部、液下、前胸等部位可見出血點(diǎn)（點(diǎn)狀、條索狀、簇狀）；重者可見大片瘀斑或腔道出血。

　?。?）滲出體征球結(jié)合膜及眼瞼、面部因滲出而水腫，腎區(qū)有叩痛。

　　4．實(shí)驗(yàn)室檢查

　　（1）尿常規(guī) 尿中出現(xiàn)蛋白，且逐漸增多，有紅細(xì)胞、管型或膜狀物。

　?。?）血象 早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停S病程進(jìn)展增高，重者可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，并可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，重者達(dá)15%以上。血小板計(jì)數(shù)下降，以低血壓及少尿期最低。紅細(xì)胞及血紅蛋白在發(fā)熱后期和低血壓期因血液濃縮而升高。

　?。?）血尿素氮（BUN）或肌酐值逐漸增高。

　　5．特異性血清學(xué)診斷 用間接免疫熒光法，以EHFV抗原片，檢測(cè)患者雙份血清，恢復(fù)期血清IgG熒光抗體效價(jià)增高4倍以上者可確診。如早期IgM熒光抗體陽性，或用直接免疫熒光法檢測(cè)患者血、尿細(xì)胞內(nèi)病毒抗原陽性者，可做為早期診斷的依據(jù)，有條件者可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，免疫酶染色法、反向被動(dòng)血凝法進(jìn)行特異性診斷。

　　6．病程經(jīng)過 本病應(yīng)具備發(fā)熱、出血、腎損害三大主征。其病程中多有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)期等五期經(jīng)過。如經(jīng)合理治療或輕型病例可不出現(xiàn)低血壓及少尿期，但多有發(fā)熱及多尿兩期，重者可有兩期或三期重疊現(xiàn)象。

　?。ǘ┰缙谠\斷要點(diǎn)

　　1．在流行地區(qū)、流行季節(jié)如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應(yīng)想到本病的可能。

　　2．發(fā)熱伴有頭痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道癥狀。

　　3．查體時(shí)應(yīng)特別注意充血、水腫、咽部及軟腭充血、皮膚瘀點(diǎn)及液下出血點(diǎn)和腎區(qū)叩痛等。

　　4．發(fā)熱病人早期出現(xiàn)尿蛋白陽性而且迅速增加，應(yīng)按疑似出血熱對(duì)待。

　　5．血象檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞對(duì)本病診斷有幫助。

　　6．檢查血清特異性IgM或雙份IgG抗體，或作血液白細(xì)胞病毒抗原檢測(cè)，陽性可確診。

　　（三）鑒別診斷

　　1．以發(fā)熱為主癥者應(yīng)與上感、流感、流腦、敗血癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等鑒別。

　　2．以休克為主癥者　應(yīng)與休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等鑒別。

　　3．以出血為主癥者應(yīng)與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血、潰瘍病出血等鑒別。

　　4．以腎損害為主癥者 應(yīng)與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其它原因的腎功能不全相鑒別。

　　5．以腹痛為主癥者 應(yīng)與外科急腹癥，如急性蘭尾炎、腹膜炎、腸梗阻及急性膽囊炎相鑒別。

　　6．有類白血病樣血象者 應(yīng)與急性粒細(xì)胞性白血病鑒別。

　　[預(yù)后]

　　本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關(guān)外，與治療早晚，措施得當(dāng)與否有很大關(guān)系。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發(fā)感染等。病后恢復(fù)一般較順利，少數(shù)重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達(dá)1年以上。

　　[治療]

　　目前尚無特效療法，仍以合理的液體療法為主的綜合治療法。預(yù)防低血容量休克、疏通微循環(huán)、保護(hù)腎臟、改善腎血流量，促進(jìn)利尿，對(duì)于降低病死率具有重要意義。抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就近治療），把好三關(guān)（休克、少尿及出血關(guān)）對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　（一）發(fā)熱其治療

　　1．一般治療 早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運(yùn)，以防休克，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。對(duì)嘔吐不能進(jìn)食者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖液、電解質(zhì)溶液，以維持體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。高熱者給予物理降溫，慎用發(fā)汗退熱藥物，以防止出汗后導(dǎo)致休克發(fā)生。

　　2．液體療法發(fā)熱期由于特有的血管系統(tǒng)損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進(jìn)食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液?jiǎn)适?，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，是發(fā)生低血壓休克及腎損的主要原因。液體療法的重點(diǎn)是針對(duì)每個(gè)患者的變化特點(diǎn)，維持好體內(nèi)血容量、水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓的平衡，預(yù)防低血壓休克的發(fā)生，保證腎血容量灌注，減輕損傷。

　　發(fā)熱早期、中期、可按出量加1000～1500ml；發(fā)熱晚期日用量可按出量加1500～2000ml.其補(bǔ)量可參照體溫、血液濃縮及血壓情況掌握，有少尿傾向，應(yīng)區(qū)別是腎前性還是腎性，以便合理補(bǔ)液。

　　補(bǔ)液以平衡鹽液為主，同時(shí)注意熱量攝取。部分患者發(fā)熱后期、中毒癥狀重，有惡心、嘔吐、應(yīng)依照病情調(diào)整酸鹼平衡。在發(fā)熱后期，尿量減至1000ml/日以下時(shí)，更應(yīng)注意補(bǔ)液治療。如尿蛋白持續(xù)“＋＋”以上時(shí)，可酌情用20%甘露醇靜滴，每日總量，以不超過250ml為宜，并注意出入量平衡和血壓改變。

　　3．皮質(zhì)激素療法中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。高熱持續(xù)不退，尤其是發(fā)熱、低血壓期重疊者可適當(dāng)加大劑量。

　　4．止血抗凝療法根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡(luò)血及白藥，但早期應(yīng)避免用抗纖溶藥物。高凝早期，外滲明顯，血小板減少者可口服保太松、潘生丁，必要時(shí)可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC發(fā)生。中毒癥狀重，瘀點(diǎn)迅速增多，尿蛋白明顯上升，有DIC指征者，在檢驗(yàn)的監(jiān)測(cè)下，可予肝素治療。

　　5．抗病毒療法

　?。?）病毒唑也叫三氮唑核苷，系一人工合成的廣譜抗病毒藥，對(duì)多種DNA和RNA病毒均有抑制作用。國內(nèi)一些單位用病毒唑早期治療EHF，可縮短退熱時(shí)間，加速尿蛋白轉(zhuǎn)陰，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，同濟(jì)及西安醫(yī)大用量為700～750mg或1000mg/日，加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜脈滴注，或分2次各加入250ml葡萄糖液中靜滴，連用3天。湖北醫(yī)學(xué)院與美國協(xié)作治療用量為；首次33mg/kg，以后1～4日為每6小時(shí)16mg/kg，5～7日為8mg/kg，每8小時(shí)1次，每次量加入50ml生量鹽水中靜滴。該藥大劑量可引起貧血、白血球減少等造血系統(tǒng)改變，停藥后可恢復(fù)，孕婦忌用，嚴(yán)重貧血者慎用。

　?。?）特異性免疫球蛋白 我們?cè)脧腅HF患者血清提取制備特異性免疫球蛋白（補(bǔ)體結(jié)合效價(jià)1：128，中和效價(jià)1：64），治療組給免疫球蛋白（SIG）1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退熱、減少滲出、尿蛋白轉(zhuǎn)陰和BUN恢復(fù)正常，增進(jìn)血小板回升，提高越期率，減少重癥的發(fā)生等優(yōu)于對(duì)照組。提示早期應(yīng)用SIG可能有中和EHFV，改善機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕癥狀，緩解病情，縮短病程等作用。

　?。?）免疫血清治療 西安醫(yī)大以EHF患者病后6個(gè)月內(nèi)免疫血清（IgG滴度1：20480），采用雙盲法治療100例EHF患者，表明治療組退熱加快，中毒癥狀消失早，球結(jié)合膜水腫及出血停止快，尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間縮短，92%患者越過低血壓及少尿期，血小板回升正?？?，CIC及EHF抗體滴度降低。

　　6．免疫療法

　　（1）環(huán)磷酰胺 華山醫(yī)院首先使用，用以阻止或減少抗體的產(chǎn)生和CIC的形成，從而減少補(bǔ)體激活所造成的組織損害，同時(shí)促使細(xì)胞免疫恢復(fù)，加快疾病痊愈。用法為100～200mg，加生理鹽水20ml靜脈注射，每日1次，療程3～4天。若將每日劑量增至300mg，療程不變，療效可進(jìn)一步提高。

　?。?）特異性豬脾轉(zhuǎn)移因子 多從EHFV免疫的豬脾臟中提取，四醫(yī)大等單位用臨床雙盲治療表明，特異性轉(zhuǎn)移因子可減輕EHF患者的外滲和出血，提高超期率，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，加快患者的康復(fù)。用法為2～4ml/次，連用3天。

　?。?）特異性免疫核糖核酸 我們用EHF特異性免疫核糖核酸（iRNA）和正常核糖核酸（nRNA）對(duì)早期患者進(jìn)行了雙盲對(duì)照治療。IRNA治療組在體溫復(fù)常、尿蛋白消失，BUN復(fù)常時(shí)間等均優(yōu)于nRNA組。使用iRNA還可使CIC和EFH-IgG明顯降低。初步證實(shí)iRNA用于早期EFH有效。

　?。?）強(qiáng)力寧 為甘甜素制劑，具有皮質(zhì)激素樣作用，而無其副作用，且有抗過敏作用。該藥還可誘生血清中γ-干擾素、提高單核一吞噬細(xì)胞功能，據(jù)報(bào)道對(duì)退熱時(shí)間、血小板恢復(fù)正常時(shí)間、尿蛋白消失天數(shù)均縮短，越期率提高。用法為強(qiáng)力寧注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次，5～10天為一療程。

　　（二）低血壓休克期治療應(yīng)針對(duì)休克發(fā)生的病理生理變化，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護(hù)重要臟器功能等。

　　1．?dāng)U充血容量 擴(kuò)容治療是抗休克的最基本手段。應(yīng)早期、快速，適量補(bǔ)充平衡鹽液及膠體液。

　?。?）早期 收縮壓低于13.3Kpa（100mmHg），或低于基礎(chǔ)血壓2.6kPa（20mmHg），脈壓差小于3.5Kpa（26mmHg），即應(yīng)擴(kuò)容補(bǔ)液。

　　（2）快速 低血壓，靜脈快速滴注，100滴/分鐘左右。發(fā)生休克時(shí)，首次300ml液體在30分鐘內(nèi)靜滴，隨即靜脈快速滴注1000ml，以后根據(jù)血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調(diào)整補(bǔ)液量及速度?？焖傺a(bǔ)液應(yīng)注意液體溫度及心肺情況，對(duì)老年人心功能不良者，應(yīng)適當(dāng)減慢。

　?。?）適量 補(bǔ)液量是否適量，要觀察是否達(dá)到下列五項(xiàng)指標(biāo)。①收縮壓達(dá)12.0～13.3Kpa（90～100mmHg）；②脈壓差大于3.5Kpa（26mmHg）；③心率100次/分左右；④微循環(huán)障礙緩解；⑤紅細(xì)胞、血色素及紅細(xì)胞壓積接近正常。

　?。?）晶膠比例 平衡鹽液與低右比例一般為3：1，外滲明顯，休克較重者，低右量可適當(dāng)加大，但24小時(shí)內(nèi)最多一般不超過1000～1500ml.在治療休克過程中，應(yīng)測(cè)定患者血漿膠體滲透壓，低者，應(yīng)先輸注膠體液，包括低右、全血（新鮮血）、血漿等，補(bǔ)充血容量和糾正膠體滲透壓、可使血壓穩(wěn)定恢復(fù)，及早逆轉(zhuǎn)休克。

　　2．糾正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能顯效，故應(yīng)先輸堿性劑。首選為5%碳酸氫鈉，輕癥酸中毒輸注150ml～250ml，重者可輸注300～500ml左右。乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）現(xiàn)已很少應(yīng)用。

　　3．血管活性藥 一般不宜早期應(yīng)用，如血容量基本補(bǔ)足，血紅蛋白量恢復(fù)正常、而血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，可酌情選用下列血管活性藥。①多巴按：一般用10～20mg靜滴。②阿拉明：10～20mg靜滴，一般濃度不超過30%，緩慢靜滴（20滴/分左右）。阿拉明和芐胺唑啉聯(lián)合應(yīng)用，或去甲腎上腎素和芐胺唑啉聯(lián)合應(yīng)用。去甲腎上腎素1mg加芐胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml緩慢靜滴。

　　4．強(qiáng)心劑 可先用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中靜脈推注，6～8小時(shí)后可重復(fù)1次。

　　5．腎上腺皮質(zhì)激素 休克時(shí)氫化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注。

　　6．其他 在休克時(shí)，如伴有DIC或繼發(fā)纖溶發(fā)生應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查給以肝素或抗纖溶藥物治療。

　?。ㄈ┥倌蚱谥委?包括移行階段及多尿早期，治療原則應(yīng)是保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥以繼發(fā)感染。

　　1．穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡

　?。?）熱量及氮質(zhì)平衡 為減少氮質(zhì)血癥發(fā)展，每日糖量不低于200g必要時(shí)加用適量胰島素。亦可用能量合劑：輔酶A、ATP及細(xì)胞色素C等，同時(shí)可給蛋白合成激素如苯丙酸諾龍等。

　?。?）維持水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)限制進(jìn)液量，每日入量以前一日尿量及吐瀉量加500～700ml為宜，應(yīng)以高滲糖為主，少尿時(shí)多有高血鉀，一般應(yīng)限制含鉀藥劑的應(yīng)用。本期血鈉降低多是稀釋性低鈉，不需補(bǔ)鈉。

　?。?）維持酸堿平衡 對(duì)重度酸血癥，可酌情選用碳酸氫鈉。

　?。?）穩(wěn)定血壓 血壓高于21.3/13.3Kpa（160/100mmHg），可用利血平等。

　　2．促進(jìn)利尿 一般宜早期應(yīng)用，但對(duì)器質(zhì)性少尿效果差。

　　（1）滲透性利尿劑（20%甘露醇液）每小時(shí)尿量小于40ml，或24小時(shí)尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次靜滴或靜推。用藥后無利尿效果或血壓上升者，即應(yīng)停用，以免發(fā)生心功不全。

　?。?）高效利尿劑 常選用速尿或利尿酸鈉。嚴(yán)重病例兩藥可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml靜注，每日2～4次。②利尿酸鈉25～50mg/次，加入葡萄糖液中靜推。在腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，往往無效，不宜盲目加大劑量。

　?。?）血管擴(kuò)張劑 可試用芐胺唑啉、心得安。

　　3．導(dǎo)瀉療法 可緩解尿毒癥，減少高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。常用甘露醇粉或中藥大黃、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小時(shí)口服1次，連服2～3次；②大黃30g用開水泡后沖服，芒硝5g.重度惡心、嘔吐、消化道大出血者禁用。

　　4．放血療法宜嚴(yán)格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水腫，其他療法效果不佳時(shí)可用之，每次放血300ml左右。

　　5．透析療法有腹膜透析和血液透析（人工腎），效果良好，但應(yīng)掌握透析指征；①少尿超過5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治療無效，尿毒癥日趨嚴(yán)重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量綜合征經(jīng)保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道大出血者；③合并高血鉀，心電圖出現(xiàn)高鉀圖像，用一般方法不能緩解者；④凡進(jìn)入少尿期后，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)意識(shí)障礙，持續(xù)性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過30ml/dl，可不拘泥少尿天數(shù)及血生化指標(biāo)，盡早透析。

　　（四）多尿期治療 移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質(zhì)應(yīng)隨尿量增加而予補(bǔ)充。多尿期治療原則是及時(shí)補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。

　?。ㄎ澹┗謴?fù)期治療

　　1．繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量。

　　2．加強(qiáng)營養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。

　　3．出院后可根據(jù)病情恢復(fù)情況休息1～3個(gè)月。

　　（六 ）并發(fā)癥治療

　　1．心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合征

　?、俦匾獣r(shí)減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢；②吸氧；③芐胺唑啉，一般應(yīng)用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml緩慢靜滴；④強(qiáng)心利尿，可選用毒毛旋花子苷K、西地蘭、氨茶堿等；⑤對(duì)呼吸急促、煩燥不安者可用苯巴比妥，嗎啡或杜冷丁，對(duì)中樞性呼吸衰竭及昏迷患者應(yīng)禁用；⑥根據(jù)具體情況給以降壓、導(dǎo)瀉、放血、或透析等措施；⑦對(duì)呼吸窘迫綜合征，可給地塞米松，必要時(shí)行人工終末正壓呼吸。

　　2．高血鉀處理

　　①25%葡萄糖液200ml；加入胰島素20～40u，緩慢靜滴；②10%葡萄糖酸鈣20ml，加入50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推；③5%碳酸氫鈉80～100ml緩慢靜滴，有高血容量者不用；④經(jīng)上述處理無效者可進(jìn)行透析。

　　3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥治療

　　止痙可選用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等鎮(zhèn)靜劑，亦可用654—2對(duì)腦水腫引起的抽搐可用20%甘露醇或選用速尿、利尿酸鈉等。

　　4．繼發(fā)性纖溶癥

　　可選用抗血纖溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml緩慢靜推，1日2次，或選用6—氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，緩慢靜推，每日4～6次。

　　5．防治繼發(fā)性感染

　　早期發(fā)現(xiàn)感染病灶，合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)情況選用青霉素、氯霉素、紅霉素等，對(duì)腎臟損害的卡那霉素、慶大霉素應(yīng)慎用或不用。二重感染，可根據(jù)菌株種別進(jìn)行治療。

　　[預(yù)防]

　　應(yīng)在疫區(qū)反復(fù)深入開展以滅鼠為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，將鼠的密度控制在1～2%以下。

　?。ㄒ唬┍O(jiān)測(cè) 是衛(wèi)生部門防治疾病的耳目，本病流行病學(xué)監(jiān)測(cè)包括：

　　1．人間疫情監(jiān)測(cè) 包括及時(shí)掌握疫情，分析疫情動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)采取預(yù)防措施提供依據(jù)，疫情登記要詳細(xì)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和采血檢查抗體，以核實(shí)疫情。

　　2．鼠間疫情監(jiān)測(cè) 逐漸查清疫區(qū)和非疫區(qū)宿主動(dòng)物的種類、分布、密度和帶毒率。并進(jìn)行宿主動(dòng)物帶毒率的動(dòng)態(tài)調(diào)查，監(jiān)測(cè)地區(qū)：重要城市、港口和交通要道等。監(jiān)測(cè)時(shí)間：在本病高峰前進(jìn)行。監(jiān)測(cè)對(duì)象和數(shù)量：家鼠、野鼠各100只以上，實(shí)驗(yàn)用大白鼠等也要定期檢查。

　　（二）滅鼠、防鼠 是預(yù)防本病關(guān)鍵的措施。

　　1．滅鼠 以藥物毒殺為主，應(yīng)在鼠類繁殖季節(jié)（3～5月）與本病流行季節(jié)前進(jìn)行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施，組織幾次大面積的滅鼠。

　　2．防鼠 挖防鼠溝，野營，工地應(yīng)搭高鋪，不宜睡上鋪；保存好糧食及食物；整頓環(huán)境，以免鼠類窩藏。

　?。ㄈ珧?、防螨 在秋季滅鼠可同時(shí)用殺蟲劑進(jìn)行滅螨，主要?dú)绮筷?duì)經(jīng)常活動(dòng)地區(qū)的游離螨與鼠洞內(nèi)螨。防螨應(yīng)注意：①不坐臥于稻草堆上；②保持室內(nèi)清潔，曝曬與拍打鋪草；③清除室內(nèi)外草堆、柴堆、經(jīng)常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生所和叮咬機(jī)會(huì)；④亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處，有效時(shí)間約半日。

　　（四）疫苗應(yīng)用的展望　目前國內(nèi)外正在研究并取得較大進(jìn)展的疫苗可分為二類，一種是鼠腦純化疫苗，另一種是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。

　　1．浙江防疫站用沙鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)野鼠型210株病毒經(jīng)1：2000β—丙內(nèi)酯滅活后制成疫苗，經(jīng)免疫家兔后對(duì)同型毒株的中和抗體效價(jià)增高并產(chǎn)生較高的HI抗體，保護(hù)力試驗(yàn)有較強(qiáng)的保護(hù)作用。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)已進(jìn)行二批30人觀察。免疫2針后RpHI、ELISA和IFA檢測(cè)抗體分別有9人、9人和8人陽轉(zhuǎn)，3針后全部陽轉(zhuǎn)。中和抗體免疫2針后有4人陽轉(zhuǎn)，3針后9人陽轉(zhuǎn)，初步認(rèn)為該疫苗是有希望的。

　　2．長(zhǎng)春生物制品所與病毒所用地鼠腎細(xì)胞A3/A9和L99病毒制成雙價(jià)疫苗和L99家鼠型單價(jià)疫苗，動(dòng)物試驗(yàn)有較好保護(hù)作用；中和抗體反應(yīng)，雙價(jià)疫苗對(duì)同型（家鼠型）病毒反應(yīng)較好，免疫家兔100%陽轉(zhuǎn)。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)第一批觀察12人，免疫后中和抗體全部陽轉(zhuǎn)，180及360天后仍各有10名保持陽性。

　　3．蘭州生物制品所用乳小白鼠制備純化疫苗加福爾馬林滅活，給家兔免疫后能產(chǎn)生較高的ELISA、RpHI、CH抗體。已上人20名。

　　從感染細(xì)胞培養(yǎng)和大白鼠或小白鼠乳鼠腦組織制備的滅活疫苗已經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其安全性及能有效誘導(dǎo)抗體反應(yīng)，小量人群觀察表明，這些滅活疫苗安全有效，是很有希望的。

　　4．李鎬汪等對(duì)減毒活疫苗，美國陸軍傳染病研究所對(duì)基因重組疫苗正在研究中。

　　附：病毒性出血熱的分類

　　關(guān)于病毒性出血熱的分類，尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前世界各國或地區(qū)所發(fā)現(xiàn)的出血熱均有兩個(gè)特征：一是病原體均為病毒，并具有傳染性：二是以高熱，出血與低血壓現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)，為一動(dòng)物源性急性傳染病。本類疾病目前已有13種之多。1970年Casals等根據(jù)傳播途徑，即：蜱媒、蚊媒、動(dòng)物源性及傳播途徑末明者四類，提出病毒性出血熱的分類，在流行病學(xué)上有其實(shí)用價(jià)值，現(xiàn)已被多數(shù)學(xué)者所采納，見附表。1959年CMOPOдиHчEB根據(jù)出血性腎病腎炎的病理變化和臨床表現(xiàn)，將出血熱分為兩類：一類是以典型的和特有的腎損害兩特征的歸納為有腎綜合征出血熱，如出血性腎病腎炎、流行性出血熱，朝鮮出血熱、玻利維亞出血熱和阿根廷出血熱等；另一類為臨床上缺乏典型的腎臟損害，很少出現(xiàn)少尿或尿閉，尿蛋白微量或正常，多尿期亦不明顯等，稱為無腎綜合征出血熱，如幾種蜱媒和蚊媒出血熱以及馬爾堡病、埃波拉出血熱等，我國蜱媒新疆出血熱即屬此類。1982年世界衛(wèi)生組織，把我國的流行性出血熱、朝鮮出血熱、及發(fā)生在歐洲的流行性腎病或流行性腎炎等，統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），現(xiàn)我國多仍沿用流行性出血熱的病名。

表 病毒性出血熱分類