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[傳染病學(xué)]第四節(jié) Q熱

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  Q熱(Q Fever)是由伯納特立克次體(Rickettsia burneti,Coxiella burneti)引起的急性自然疫源性疾病。臨床以突然起病,發(fā)熱,乏力,頭痛,肌痛與間質(zhì)性肺炎,無皮疹。

  1937年Derrick在澳大利亞的昆士蘭(Queensland)發(fā)現(xiàn)并首先描述,因當(dāng)時原因不明,故稱該病為Q熱。

  [病原學(xué)]

  伯納特立克次體(Q熱立克次體)的基本特征與其他立克次體相同,但有如下特點(diǎn):1.具有濾過性;2.多在宿主細(xì)胞空泡內(nèi)繁殖;3.不含有與變形桿菌X株起交叉反應(yīng)的X凝集原;4.對實(shí)驗(yàn)室動物一般不顯急性中毒反應(yīng);5.對理化因素抵抗力強(qiáng)。在干燥沙土中4~6℃可存活7~9個月,-56℃能活數(shù)年,加熱60~70℃30~60分鐘才能滅活??乖譃槎?。初次從動物或壁虱分離的立克次體具Ⅰ相抗原(表面抗原,毒力抗原);經(jīng)雞胚卵黃囊多次傳代后成為Ⅱ相抗原(毒力減低),但經(jīng)動物或蜱傳代后又可逆轉(zhuǎn)為Ⅰ相抗原。兩相抗原在補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、凝集試驗(yàn)、吞噬試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)及免疫熒光試驗(yàn)的反應(yīng)性均有差別。

  [流行病學(xué)]

  (一)傳染源家畜是主要傳染源,如牛、羊、馬、騾、犬等,次為野嚙齒動物,飛禽(鴿、鵝、火雞等)及爬蟲類動物。有些地區(qū)家畜感染率為20~80%,受染動物外觀健康,而分泌物、排泄物以及胎盤、羊水中均含有Q熱立克次體。患者通常并非傳染源,但病人血、痰中均可分離出Q熱立克次體,曾有住院病人引起院內(nèi)感染的報道,故應(yīng)予以重視。

  (二)傳播途徑 動物間通過蜱傳播;人通過下列途徑受染:

  1.呼吸道傳播 是最主要的傳播途徑。Q熱立克次體隨動物尿糞、羊水等排泄物以及蜱糞便污染塵?;蛐纬蓺馊苣z進(jìn)入呼吸道致病。

  2.接觸傳播 與病畜、蜱糞接觸,病原體可通過受損的皮膚、粘膜侵入人體。

  3.消化道傳播 飲用污染的水和奶類制品也可受染。但因人類胃腸道非本病原體易感部位,而且污染的牛奶中常含有中和抗體,能使病原體的毒力減弱而不致病,故感染機(jī)會較少。

 ?。ㄈ┤巳阂赘行?普遍易感。特別是屠宰場肉品加工廠、牛奶廠、各種畜牧業(yè)、制革皮毛工作者受染機(jī)率較高,受染后不一定發(fā)病,血清學(xué)調(diào)查證明隱性感染率可達(dá)0.5~3.5%.病后免疫力持久。

  (四)流行特征 本病分布全世界。多見于男性青壯年。我國吉林、四川、云南、新疆、西藏、廣西、福建、貴州等十幾個省市、自治區(qū)均有本病流行。

  [發(fā)病原理及病理變化]

  Q熱立克次體由呼吸道粘膜進(jìn)入人體。先在局部網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)繁殖,然后入血形成立克次體血癥,播及全身各組織、器官,造成小血管、肺肝等組織臟器病變。血管病變主要有內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,可有血栓形成。肺部病變與病毒或支原體肺炎相似。小支氣管肺泡中有纖維蛋白、淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞組成的滲出液,嚴(yán)重者類似大葉性肺炎。國外近有Q熱立克次體引起炎癥性假性肺腫瘤的報道。肝臟有廣泛的肉芽腫樣浸潤。心臟可發(fā)生心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎、并能侵犯瓣膜形成贅生物,甚或?qū)е轮鰽竇破裂、瓣膜穿孔。其它脾、腎、睪丸亦可發(fā)生病變。

  [臨床表現(xiàn)]

  潛伏期12~39天,平均18天。起病大多急驟,少數(shù)較緩。

 ?。ㄒ唬┌l(fā)熱 初起時伴畏寒、頭痛、肌痛、乏力、發(fā)熱在2~4天內(nèi)升至39~40℃,呈弛張熱型,持續(xù)2~14天。部分患者有盜汗。近年發(fā)現(xiàn)不少患者呈回歸熱型表現(xiàn)。

 ?。ǘ?a href="http://genyda.com/jibing/toutong/" target="_blank" title="頭痛" class="hotLink">頭痛 劇烈頭痛是本病突出特征,多見于前額,眼眶后和枕部,也常伴肌痛,尤其腰肌、腓腸肌為著,亦可伴關(guān)節(jié)痛。

 ?。ㄈ┓窝?約30~80%病人有肺部病變。于病程第5~6天開始干咳、胸痛,少數(shù)有粘液痰或血性痰,體征不明顯,有時可聞及細(xì)小濕羅音。X線檢查常發(fā)現(xiàn)肺下葉周圍呈節(jié)段性或大葉性模糊陰影,肺部或支氣管周圍可呈現(xiàn)紋理增粗及浸潤現(xiàn)象,類似支氣管肺炎。肺病變于第10~14病日左右最顯著,2~4周消失。偶可并發(fā)胸膜炎,胸腔積液。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

 ?。ㄋ模└窝赘闻K愛累較為常見?;颊哂屑{差、惡心、嘔吐、右上腹痛等癥狀。肝臟腫大,但程度不一,少數(shù)可達(dá)肋緣下10cm,壓痛不顯著。部分病人有脾大。肝功檢查膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶常增高。

 ?。ㄎ澹┬膬?nèi)膜炎或慢性Q熱 約2%患者有心內(nèi)膜炎,表現(xiàn)長期不規(guī)則發(fā)熱,疲乏、貧血、杵狀指、心臟雜音、呼吸困難等。繼發(fā)的瓣膜病變多見于主動脈瓣,二尖瓣也可發(fā)生,與原有風(fēng)濕病相關(guān)。慢性Q熱指急性Q熱后病程持續(xù)數(shù)月或一年以上者,是一多系統(tǒng)疾病,可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心肺梗塞、腦膜腦炎、脊髓炎、間質(zhì)腎炎等。

  [診斷]

  (一)臨床診斷 凡發(fā)熱患者,如有與牛羊等家畜接觸史,當(dāng)?shù)赜斜静〈嬖跁r,應(yīng)考慮Q熱的可能性。對伴有劇烈頭痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏試驗(yàn)陰性者應(yīng)高度警惕。

 ?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查

  1.血象 血細(xì)胞計數(shù)正常,中性粒細(xì)胞輕度左移,血小板可減少,血沉中等程度增快。

  2.血清學(xué)

 ?。?)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 急性Q熱Ⅱ相抗體增高,Ⅰ相抗體呈低水平。若單份血清Ⅱ相抗體效價在1:64以上有診斷價值,病后2~4周,雙份血清效價升高4倍,可以確診。慢性Q熱,Ⅰ相抗體相當(dāng)或超過Ⅱ相抗體水平。

 ?。?)微量凝集試驗(yàn) Ⅰ相抗原經(jīng)三氯醋酸處理轉(zhuǎn)為Ⅱ相抗原,用蘇木紫染色后在塑料盤上與病人血清發(fā)生凝集。此法較補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)敏感,陽性出現(xiàn)率(第一周陽性率50%,第2周陽性率90%),也可采用毛細(xì)管凝集試驗(yàn)。但特異性不如補(bǔ)結(jié)合試驗(yàn)。

  (3)免疫熒光及EliSA檢測Q熱特異性IgM(抗Ⅱ相抗原),可用于早期診斷。

  3.病原分離 取血、痰、尿或腦脊液材料,注入豚鼠腹腔,在2~5周內(nèi)測定其血清補(bǔ)體結(jié)合抗體,可見效價上升;同時動物有發(fā)熱及脾腫大,剖檢取脾組織及脾表面滲液涂片染色鏡檢病原體;也可用雞胚卵黃囊或組織培養(yǎng)方法分離立克次體,但須在有條件實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,以免引起實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染。

  [鑒別診斷]

  急性Q熱應(yīng)與流感、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、傷寒、病毒性肝炎、支原體肺炎、鸚鵡熱等鑒別。

  Q熱心內(nèi)膜炎應(yīng)與細(xì)菌性心內(nèi)膜炎鑒別:凡有心內(nèi)膜炎表現(xiàn),血培養(yǎng)多次陰性或伴有高膽紅素血癥、肝腫大、血小板減少(<10萬/mm3)應(yīng)考慮Q熱心內(nèi)膜炎。補(bǔ)結(jié)合試驗(yàn)Ⅰ相抗體>1/200,可予診斷。國外有報告,直接螢光檢測Ⅰ、Ⅱ相IgA呈高效價,用來診斷Q熱心內(nèi)膜炎。慢性Q熱其它表現(xiàn)也要與相應(yīng)病因所致疾病鑒別。

  [預(yù)后]

  急性Q熱大多預(yù)后較好,未經(jīng)治療,約有1%的死亡率。慢性Q熱,未經(jīng)治療,常因心內(nèi)膜炎死亡,病死率可達(dá)30~65%.

  [治療]

  四環(huán)素族及氯霉素對本病有特效。每日2~3克分次服用。服藥48小時內(nèi)退熱后減半,繼服一周,以免復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例再服藥仍有效。亦可服強(qiáng)力霉素200mg,每日1次,療程10天。對Q熱心內(nèi)膜炎者,可口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑,每日4片,分二次,連用4周,也有療程需達(dá)4個月者?;蛴盟沫h(huán)素和林可霉素聯(lián)合治療。也可以Ⅰ相抗體是否下降來決定藥物療程。有心臟瓣膜病變者,可行人工瓣膜置換術(shù)。

  [預(yù)防]

 ?。ㄒ唬┕芾韨魅驹矗夯颊邞?yīng)隔離,痰及大小便應(yīng)消毒處理。注意家畜、家禽的管理,使孕畜與健畜隔離,并對家畜分娩期的排泄物、胎盤及其污染環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。

 ?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩剑?/P>

  1.屠宰場、肉類加工廠、皮毛制革廠等場所,與牲畜有密切接觸的工作人員,必須按防護(hù)條例進(jìn)行工作。

  2.滅鼠滅蜱。

  3.對疑有傳染的牛羊奶必須煮沸10分鐘方可飲用。

 ?。ㄈ┳詣用庖撸簩佑|家畜機(jī)會較多的工作人員可予疫苗接種,以防感染。牲畜也可接種,以減少發(fā)病率。死疫苗局部反應(yīng)大;弱毒活疫苗用于皮上劃痕或糖丸口服,無不良反應(yīng),效果較好。

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