【基礎(chǔ)知識(shí)】健康管理師第十四章重點(diǎn)整理（五）

2021-03-24 08:48 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

面對(duì)現(xiàn)在日益嚴(yán)重的人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升以及青年人亞健康等現(xiàn)狀，專業(yè)的健康管理人才十分緊缺，建議想投身健康產(chǎn)業(yè)的朋友們?cè)缈荚缒米C哦~~下面小編接著為大家分享文章：【基礎(chǔ)知識(shí)】健康管理師第十四章重點(diǎn)整理（五），一起來看看吧！

健康保險(xiǎn)概述

三、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（中）

（六）商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法

1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)

1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：在產(chǎn)品開發(fā)階段，通過設(shè)計(jì)相應(yīng)的合同條款增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)（首要策略）

被保險(xiǎn)人需要分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以增強(qiáng)其節(jié)約意識(shí)。

費(fèi)用分擔(dān)條款——免賠額、比例共付、保險(xiǎn)金給付限額、除外責(zé)任和等待期等。

2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：將采用同樣費(fèi)率的被保險(xiǎn)人按風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)一步分類，然后按照核保標(biāo)準(zhǔn)做出是按標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)承保，按次標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)承保，還是拒保的結(jié)論。

個(gè)人健康保險(xiǎn)核保——通過對(duì)每個(gè)被保險(xiǎn)人實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估和分類來做出相應(yīng)核保決定的。

團(tuán)體健康保險(xiǎn)核?！麄€(gè)團(tuán)體的總體風(fēng)險(xiǎn)特征，據(jù)此核保人員可以對(duì)投保團(tuán)體的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)水平做出評(píng)估。

3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

（1）被保險(xiǎn)人隱瞞病史

（2）醫(yī)療服務(wù)提供方開大處方，提供不必要的檢查和治療費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，甚至與被保險(xiǎn)人相互勾結(jié)共同欺騙保險(xiǎn)人

保險(xiǎn)公司除了在條款設(shè)計(jì)和核保時(shí)對(duì)上述情況進(jìn)行限制外，理賠時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和審核也是極重要的控制措施。

4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)

保險(xiǎn)人為了減輕自身直接業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，將其經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的一部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其他保險(xiǎn)人或再保險(xiǎn)集團(tuán)，可以分散過于集中的保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。

通過再保險(xiǎn)的方式，健康險(xiǎn)公司可使業(yè)務(wù)規(guī)模化和分散風(fēng)險(xiǎn)、提供給投保人更寬的選擇業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)的范圍等，使得保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品和承保風(fēng)險(xiǎn)的選擇上可能會(huì)更靈活、更積極、更好地為社會(huì)需求提供多方面保障。