面對現(xiàn)在日益嚴重的人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升以及青年人亞健康等現(xiàn)狀，專業(yè)的健康管理人才十分緊缺，建議想投身健康產業(yè)的朋友們早考早拿證哦~~下面小編接著為大家分享文章：【基礎知識】健康管理師第十四章重點整理（六），一起來看看吧！

健康保險概述

三、健康保險的風險（下）

（七）健康保險風險控制方法新進展（重點掌握）

1.對醫(yī)療服務過程的控制

2.醫(yī)療服務補償方式

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

4.健康管理機制

5.管理式醫(yī)療

1.對醫(yī)療服務過程的控制——保險公司越來越意識到，對醫(yī)療服務過程進行嚴格的監(jiān)控，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，最終降低給付成本。

（1）醫(yī)療服務利用審查：

是對被保險人醫(yī)療服務利用的必要性和服務質量進行審核和評估的方法，審查的內容包括確認非急診住院的必要性，規(guī)定其合理的住院期限等。

（2）第二診療意見：即被保險人已經獲得初次診斷（第一診療意見）的基礎上，由另外的醫(yī)學專家為其提供的再次咨詢診療服務，適用于第一診療意見為重大疾病、建議手術、無法確診等情形。

第二診療意見將由知名醫(yī)院專家或專科小組提供（外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）。

作用——減少誤診率、避免不必要的手術、優(yōu)化治療方案，從而降低保險金的給付

（3）醫(yī)療服務監(jiān)測：是指保險人要對被保險人接受的醫(yī)療服務過程進行監(jiān)測，以保證其獲得必要而有效的醫(yī)療服務。

患者入院后，可通過電話和探視了解被保險人住院的原因以及病情的變化等；

派人與被保險人的主管醫(yī)生取得聯(lián)系，討論其治療方案和出院日期。

2.醫(yī)療服務補償方式

保險公司少用按服務項目付費的后付制，更多地采用按病種付費、按人頭預付，按診斷相關分類預付費用的預付制，保險公司逐漸開始有能力影響醫(yī)療機構的行為，并試圖對醫(yī)療服務過程進行有效的管理。

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施：

無賠款優(yōu)待——對沒有發(fā)生索賠的個人或團體提供一定的保費返還，或將優(yōu)待款用來向客戶提供免費體檢和健康保健服務等。

其他利潤分享措施——建立相應的門診或住院治療風險基金，保險人、投保團體和醫(yī)療機構三方各自承擔相應的風險并分享基金的收益。（可促使醫(yī)生提供最有效率、最恰當?shù)尼t(yī)療服務）

4.健康管理機制：健康管理是將健康保險的風險控制由單純重視事后風險管控延伸到包括事前預防在內的全過程管理，從而達到預防風險、促進被保險人健康的目的。

健康管理的具體內容——定期體檢、健身計劃、預約專家、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段，對被保險人實施健康宣傳、預防保健和就醫(yī)指導等。

5.管理式醫(yī)療：

能促使醫(yī)療機構增加保健和預防方面的開支，合理有效地安排治療，節(jié)約服務成本，保證被保險人得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫(yī)療服務。

采取建立選擇性的醫(yī)療服務網(wǎng)絡、主管醫(yī)師的“看門人”制度等措施來進行控制。

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