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病因
慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃體炎反復發(fā)作或因隱窩引流不暢,而致扁桃體隱窩及其實質發(fā)生慢性炎癥病變。也可發(fā)生于某些急性傳染病之后。根據(jù)免疫學說,扁桃體隱窩內(nèi)細菌、病毒及代謝產(chǎn)物進入體液后,可引起抗體形成,繼之腺體內(nèi)產(chǎn)生抗原抗體結合物,能起到一種復合免疫作用,從而認為慢性扁桃體炎是一種自身免疫反應。由于自身抗原抗體結合時對組織細胞有損害,而有利于感染,感染又促進抗原抗體反應,從而形成惡性循環(huán)。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀是反復發(fā)作急性扁桃體炎。也有部分患者無明顯急性發(fā)作史。表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適,異物感,發(fā)干,癢,刺激性咳嗽,口臭等癥狀。兒童過度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、語言障礙。若伴有腺樣體肥大可引起鼻塞、鼾聲及止他性中耳炎癥狀。由于經(jīng)常咽下分泌物及隱窩中的細菌毒素,可致消化不良,頭痛,乏力、低熱等癥狀。
檢查可見扁桃體慢性充血,扁桃體表面不平,瘢痕,與周圍組織有牽連,有時可見隱窩口封閉,呈黃白色小點,其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物,擠壓時分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結腫大。
臨床上為記錄方便,可將扁桃體的外形大小分為ⅲ度:扁桃體超出舌腭弓,但未遮蓋咽腭弓者為ⅰ度;已遮蓋咽腭弓者為ⅱ度;超出咽腭弓突向中線者為ⅲ度。但扁桃體的大小不能作為炎癥的指征,因為兒童有生理性肥大,成人多萎縮。
診斷
根據(jù)病史、局部檢查及實驗室檢查。一般依據(jù)是:(1)有急性扁桃體炎反復發(fā)作史;(2)扁桃體及舌腭弓慢性充血;(3)扁桃體表面不平,有瘢痕或黃白點狀物,擠壓時有分泌物從隱窩口排出。
慢性扁桃體炎已引起全身并發(fā)癥時,血清中甲種,丙種球蛋白與粘蛋白多異常增高,而反應性蛋白檢查多為陽性,抗鏈球菌溶血素“o”之效價增高,血沉亦多加快。通過免疫組織化學檢查,氨基酸定量,血清中α2蛋白高價,對病灶性扁桃體炎有重要意義。利用電子顯微鏡和血清熒光抗體檢查,在扁桃體組織切片中,確定出扁桃體形成的質量變化(igg占優(yōu)勢),如能確定這種變化主要位于隱窩-淋巴間質內(nèi)(后者在正常情況下沒有這種功能),就有充分依據(jù)證明在腭扁桃體內(nèi)有潛在性或活動性病灶存在。
并發(fā)癥
扁桃體隱窩內(nèi)細菌和毒素可形成病灶感染,發(fā)生變態(tài)反應,產(chǎn)生各種并發(fā)癥,如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、心臟病、急性腎炎等。
兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻,影響兒童發(fā)育,以及面容改變,胸骨畸形,還可導致肺心病,甚至左心衰竭。
治療
扁桃體切除術為有效療法,其他如隱窩沖洗、電略、免疫療法等療效尚不確定,只對手術禁忌者可采用。
扁桃體切除術(tonsillectomy)
適應癥
(一)慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作。
(二)有扁桃體周圍膿腫病史者。
(三)扁桃體過度肥大,妨礙吞咽、呼吸,導致營養(yǎng)障礙者。
(四)風濕熱、腎炎、關節(jié)炎、風心病等患者,疑扁桃體為病灶者。
(五)因扁桃體,增殖體肥大,影響咽鼓管功能,造成慢性滲出性中耳炎,經(jīng)保守治療無效者。
(六)白喉帶菌者,經(jīng)保守治療無效者。
(七)不明原因的長期低熱,而扁桃體又有慢性炎癥存在時。
(八)各種扁桃體良性腫瘤,對惡性腫瘤則應慎重選擇病例。
禁忌癥
(一)急性扁桃體炎發(fā)作時,一般不施行手術,需炎癥消退后3-4周方可手術。
(二)血液病,高血壓,代償機能不全的心臟病,活動性肺結核等均不宜手術。
(三)風濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時不宜手術。
(四)在脊髓灰白質炎及流感,婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時不宜手術。
(五)病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細胞計數(shù)低于3000以下者。
術前準備
(一)認真詢問病史及體格檢查,特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。
(二)血、尿、便常規(guī)出凝血時間。
(三)胸透、心電圖檢查。全麻者,肝、腎功能檢查。
(四)全麻者術前禁食,采用局麻者,術前酌情進少量飲食或禁食。術前半小時皮下注射阿托品。(擠切法免用)。病人緊張者可服鎮(zhèn)靜劑。
手術方法
用剝離法與擠切法二種。
(一)剝離法(dissection method)(圖6-2):
1.麻醉及體位:采用局部麻者,取坐位或半坐位,咽反射敏感者可于咽部噴1%的卡因,再以1%奴夫卡因(加1:1000腎上腺素)于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃體外側包膜周圍浸潤麻醉
2.操作步驟
(1)切口:用扁桃體鉗夾持扁桃體向內(nèi)、上牽拉,暴露舌腭弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞,以彎尖刀切開此處粘膜,并向后切開咽腭弓與扁桃體間部分粘膜。
(2)剝離:用血管鉗或剝離器插入舌腭弓切口,并向上后將扁桃體上極游離,然后用扁桃體鉗夾持扁桃體上極,再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周圍組織分離,直至其下極。
(3)切除扁桃體:將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體,同時將扁桃體向上提,鋼絲向下壓,收緊鋼絲圈,絞斷扁桃體下極根蒂部分,將扁桃體完整切除下來。
(4)止血:切除扁桃體后立即用大棉球壓迫扁桃體窩進行止血,見有血管出血,給予結扎。最后用腭弓拉鉤牽開舌腭弓,充分暴露扁桃體窩進行檢查,如出血已完全停止,且無殘余扁桃體組織,一側手術即告完畢。
用同法切除對側扁桃體。
3.全身麻醉時,病人仰臥頭后仰位,肩下墊一小枕,搖低手術床,使頭部稍低于胸部 ,避免術中將血液吸入氣道。置入臺維氏式開口器,注意勿壓傷舌及口唇,勿壓落牙齒。
(二)擠切法(guillotine method)(圖6-3):
1.麻醉:全麻或局麻。
2.操作:病人取仰臥或坐位,助手將其頭部固定,置入開口器后,手術者以壓舌板壓舌,暴露扁桃體下極,右手持擠切刀,從扁桃體下極套入,再轉動刀環(huán),使其位于扁桃體和咽腭弓之間,將扁桃體后面及上極套入,并向舌腭弓方向提起,這時扁桃體在舌腭弓下隆起成一“包塊”,即用左手拇指或食指將“包塊”擠壓入環(huán)內(nèi),隨即收緊刀柄,推動刀桿前進,使刀片切入刀環(huán)的盡端,以迅速有力的扭轉及提拔動作切下扁桃體。以同法切除對側扁桃體。助手迅速將患者頭部側轉,使其將血吐出。止血方法同剝離法。
術后處理
(一)患者均采用側臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出,不要咽下,以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應注意其是否有吞咽動作,若有,應檢查是否有出血。
(二)術后三小時可進流食,六小時后可用鹽水漱口。創(chuàng)口痛時,頸部可冷敷。
(三)術后第二天,創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜,是正常反應。白膜約于手術后5~7天開始脫落,創(chuàng)面形成肉芽,表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色,應注意有感染可能,可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。
手術并發(fā)癥及其處理
(一)出血:手術后24小時內(nèi)的出血為原發(fā)性出血,較多見,多發(fā)生在術后6小時內(nèi),可能是手術欠細致,遺留殘體或止血不徹底,或是麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失后血管擴張之故;也可能是原已出血的小出血點,因咽部活動,咳嗽或血壓一時性增高等原因引起出血,缺乏維生素c,凝血酶元含量降低,天氣驟然變化,也可促進術后出血。繼發(fā)性出血,常發(fā)生于手術后5~6天,主要是白膜開始脫落時,因咽下硬食擦傷發(fā)生出血,若加注意可以防止。如屬繼發(fā)性感染性出血,則應加強處理,如抗感染等。
1.扁桃體窩內(nèi)若有血塊,應予取出,用紗布球加壓10~15分鐘。檢查出血點時應注意扁桃體窩上下方隱蔽處,下方近舌根處及舌腭弓后面有出血點,較難看到。若有明顯出血點,用血管鉗夾住結扎止血。
2.彌漫性滲血,可用止血粉,明膠海綿貼附壓迫于出血處。無效時可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi),將舌腭弓及咽腭弓縫合3~4針,紗布留置在扁桃體窩內(nèi)24小時。
3.有時病人將血咽下,積存于胃內(nèi)未被察覺,到達相當數(shù)量后有時可突然嘔出大量血性物,病人脈搏頻數(shù),面色蒼白,出冷汗等早期休克現(xiàn)象,應采取補液,輸血及止血等措施,積極搶救。
4.手術損傷頸內(nèi)動脈:極少見,如處理不及時可導致大出血死亡。 主要預防手術中剝離扁桃體時應緊貼扁桃體被膜外剝離,分離不宜過深,對粘連組織切忌用刀、剪切割。一旦不幸發(fā)生,立即壓迫止血,并自頸外行頸內(nèi)動脈縫合術。
(二)傷口感染:病人抵抗力低下,術中無菌操作不嚴或術后出血可合并傷口感染。表現(xiàn)創(chuàng)面不生長白膜,或白膜污穢而不完整,咽部充血、腫脹、咽痛較重,有時伴有發(fā)燒。應用足量抗生素及0.5~1%雙氧水漱口。
(三)此外還可并發(fā)肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張、頸深部膿腫或蜂窩織炎、呼吸道異物等。
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