產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因,陰道分娩時軟產(chǎn)道撕裂是導致產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié),應當及時識別,認真處理,積極防控。應當記?。菏а吭u估要到位;重視高危產(chǎn)婦,重視團隊協(xié)作;正確按摩子宮,正確使用藥物,正確選擇手術。關于“陰道分娩產(chǎn)后出血:2大原因識別及8大防治要點,全面講透!”相關內(nèi)容,醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
陰道分娩產(chǎn)后出血:2大原因識別及8大防治要點,全面講透!
盡管陰道分娩率在下降,但由于陰道分娩導致的產(chǎn)后出血沒有減少的趨勢。產(chǎn)后出血應該指產(chǎn)后難以止住的大量出血,是一種非常嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生死亡率高,世界范圍內(nèi)大約每4min有一個孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡。尤其在發(fā)展中國家,死于產(chǎn)后出血的人數(shù)最高可達到25萬/年,也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。要達到我國政府孕產(chǎn)婦死亡率控制在37/10萬以下的目標,有效地防止產(chǎn)后出血應當提上我們防控的議事日程。產(chǎn)后出血關鍵在于早期診斷和正確處理。
概述
子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙等產(chǎn)后出血的四大原因中,前三位可能發(fā)生在陰道分娩時。陰道分娩時,子宮收縮乏力和軟產(chǎn)道撕裂約占產(chǎn)后出血的75%,軟產(chǎn)道撕裂是陰道分娩導致產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。胎盤問題和凝血功能障礙不在本文討論。有別于其他分娩方式的是,陰道分娩時,盡管子宮體完整,軟產(chǎn)道的其他部位撕傷,可以發(fā)生產(chǎn)后出血。
陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的原因較多,常見的為急產(chǎn)、巨大胎兒、宮縮過強、產(chǎn)程進展過快,過早行會陰后-斜切開、不正當?shù)年幍乐a(chǎn)、分娩過程中保護會陰不正確,都可能造成軟產(chǎn)道的損傷而引起產(chǎn)后出血。此外,產(chǎn)程延長、子癇前期及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及多次宮腔手術史等都可導致宮縮乏力。
原因識別
1子宮收縮乏力
造成的原因有多胎妊娠,巨大胎兒,羊水過多,或胎兒發(fā)育異常(如嚴重腦積水、聯(lián)體胎兒等),子宮過度膨脹,子宮結構異常;胎盤植入子宮下段的位置,細菌毒素(如絨毛羊膜炎,endomyometritis,敗血癥),缺氧缺血或因胎盤早剝子宮卒中,低溫刺激,使子宮組織水腫;使用抑制子宮收縮的藥物,如硝酸鹽,非類固醇消炎藥,硫酸鎂,麻醉劑和硝苯地平等。正常分娩時,產(chǎn)婦由于怕痛,初產(chǎn)婦容易產(chǎn)生心情抑郁,使大腦皮層處于抑制狀態(tài),下丘腦沖動減少,垂體后葉分泌的縮宮素的量下降,從而導致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。
2軟產(chǎn)道裂傷
軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成。陰道分娩時宮頸、陰道以及會陰部容易受損,引發(fā)出血,主要發(fā)生在陰道助產(chǎn)時。
宮頸裂傷
陰道助產(chǎn)、宮縮乏力使用縮宮素引產(chǎn)時,滴速過快或急產(chǎn)時宮縮過強,臨產(chǎn)時宮口未全開,孕婦過早用力或宮縮過強,胎兒娩出過快,巨大胎兒使宮頸過度伸展,當子宮頸沒有充分擴張,產(chǎn)道準備不充分時,可間接或直接造成宮頸撕裂。產(chǎn)程延長,宮頸未開全,胎先露壓迫宮頸時間過久,宮頸組織水腫,膀胱充盈,軟組織被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間,靜脈回流受阻,宮頸組織缺血,脆性增強,彈性減弱宮頸組織壞死并脫落。宮頸疾病冷凍、激光、Leep刀手術后,局部結締組織未軟化形成瘢痕導致宮頸狹窄、堅硬不易擴張而撕裂。
手探查或助產(chǎn)工具可能導致水腫的宮頸損傷,但非常罕見。撕傷發(fā)生在3點和9點處,與子宮動脈的下行支關聯(lián),容易引發(fā)出血。輕微的宮頸裂傷通常淺,且無明顯出血。宮頸嚴重撕傷,可以上延達子宮下段,損傷子宮動脈的下行支,會引發(fā)大量出血。
陰道側壁撕裂傷
也是最常見的,助產(chǎn)士保護會陰不當,陰道手術協(xié)助分娩,但也可能為自發(fā)性,特別是如果胎兒的手與頭復合先露時。肩難產(chǎn)在陰道內(nèi)撕裂傷常發(fā)生在坐骨棘附近的區(qū)域,容易由側壁向上延伸,甚至到陰道的穹隆部。殃及陰部動脈,出血量多。陰道壁裂傷時出血多發(fā)生在胎兒娩出后,流出的血液可以自凝,如果有小動脈裂傷,血的顏色比較鮮紅。
陰道壁血腫
陰道周圍疏松的組織內(nèi)有豐富的靜脈叢。妊娠時,由于松弛素的影響陰道周圍組織進一步松弛。分娩低體重嬰兒、早產(chǎn)嬰兒,手術助產(chǎn)時,尤其以臀牽引助產(chǎn)時產(chǎn)道血腫發(fā)病率最高。第二產(chǎn)程延長時產(chǎn)道受壓時間長,靜脈回流障礙,局部組織淤血,組織血管壞死繼發(fā)出血,產(chǎn)道血腫更易發(fā)生。裂傷可以上延陰道深部近穹窿處、陰道旁間隙,甚至深達盆壁,血腫可向上擴展形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。此外,陰道壁撕傷后,斷裂的血管回縮未能及時縫扎止血;陰道黏膜連續(xù)縫合時,縫線未拉緊或縫合時縫針穿過了較大的靜脈,側切傷口未縫到頂端等,都可導致產(chǎn)道血腫的發(fā)生。除了出血量多,為鮮血外,有明顯的肛門墜脹。
會陰體裂傷
會陰部有疤痕時,會陰、陰道擴張困難而導致在分娩過程中裂傷,當?shù)诙a(chǎn)程延長,先露部壓迫盆底組織過久,引起會陰水腫,肌肉伸展,組織變脆,分娩時,尤其是急產(chǎn)時,導致肌纖維斷裂,會陰深層肌肉裂傷,延及肛門括約肌,甚至直腸。陰道手術及臀位牽引助產(chǎn),牽引速度過快、牽引方向不正確等,使軟產(chǎn)道承受壓力過大,而使切口向下、向內(nèi)加深,導致肛門括約肌不同程度的裂傷。出血量多,可以有活動性出血。
陰蒂和尿道周圍裂傷
會陰彈性差和有炎癥的情況下,保護會陰不當,檢查時容易忽略,傷及動脈出血多,色鮮紅。
外陰損傷
產(chǎn)道的下段血液供應來自陰部內(nèi)動脈、痔中動脈、陰道動脈及子宮動脈分支,陰道周圍疏松的組織有豐富的靜脈叢。外陰部的皮下有豐富的脂肪組織、彈性纖維和靜脈叢,外陰黏膜下也含有大量疏松結締組織,向上與盆腔結締組織相連。損傷時,可以導致活動性出血,量多。
處理
1警惕
陰道分娩的產(chǎn)后出血與手術產(chǎn)有一定的區(qū)別,尤其是產(chǎn)道損傷的出血,表現(xiàn)形式各異,應當提高認識,我院多年來堅持產(chǎn)后6h觀察,尤其是產(chǎn)后2h留在待產(chǎn)區(qū)域,由助產(chǎn)士觀察,可以及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。觀察時,可以借助監(jiān)護儀,但子宮底的高度,會陰傷口的情況,產(chǎn)婦的主訴應當極度重視。按照產(chǎn)后出血的預防和管理的明確責任,記?。骸耙坏轿唬菏а吭u估要到位。兩重視:重視高危產(chǎn)婦,重視團隊協(xié)作。三個正確:正確按摩子宮,正確使用藥物,正確選擇手術”,提高產(chǎn)后出血救治水平。
2保留靜脈通道
產(chǎn)后保留靜脈通道十分必要,在補充體內(nèi)消耗的同時,便于及時處理產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應當準確記錄出血量并進行是否需要輸血的評估。
3軟產(chǎn)道的處理
陰道分娩時,會陰側斜切傷口應夠長,應當避免裂傷的發(fā)生,產(chǎn)后應常規(guī)檢查宮頸和陰道,對子宮收縮良好的產(chǎn)后出血,尤其應考慮有宮頸裂傷的可能,既往有宮頸裂傷致產(chǎn)后出血死亡的報道,宮頸裂傷應及時發(fā)現(xiàn)并立即縫合。對于宮頸裂傷>2 cm時,應當在裂傷上緣0.5 cm處實施縫合,運用可吸收線,可以間斷也可以連續(xù)縫合。陰道裂傷應查清頂端位置,有無傷口延裂,對確認破裂或撕裂處應徹底止血,按解剖層次逐層縫合傷口,縫合時應超過頂端0.5——1.0 cm,注意防止回縮的血管漏縫,縫線應拉緊,縫合時注意不留死腔。如果見有明顯的出血點,應用絲線結扎或縫扎。同時還應當加強產(chǎn)后觀察,如遇感肛門墜脹、傷口疼痛、排尿困難、會陰部有藍紫色浸血時,應及時做肛指檢查,了解有無觸痛血腫塊,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血腫進行性增大,應當切開血腫,清除積血,必要時在血腫處放置引流管,徹底止血后縫合切口。
4宮縮乏力的處理
給予縮宮素、前列腺素類制劑,葡萄糖酸鈣等藥物促進子宮收縮,配合徒手揉壓子宮,促進子宮收縮,最長按壓在4h以上。出血兇猛的或保守治療無效時,可以做雙側子宮動脈栓塞。
5輔助條件
患者必須取合適體位、有經(jīng)驗的醫(yī)生手術協(xié)助、良好的照明、陰道拉鉤,便于暴露深部或頂端,以及有良好的麻醉支撐,如果條件不允許,可以陰道填塞后,密切觀察下,將患者轉移到設備完善的手術室或轉診上級醫(yī)院。
預防
1產(chǎn)前處理
懷孕后,要定期進行圍產(chǎn)保健,回避不利于孕產(chǎn)的各種風險因素,為分娩創(chuàng)造良好的條件。孕期母親相對血液稀釋,并且整個孕期母親提供胎兒造血的物質(zhì),還要給分娩時準備消耗的血液。因此,分娩前一定要糾正貧血,最好將血紅蛋白提高到12g左右。
2加強產(chǎn)程的觀察
休息和飲食都是應當關注的,產(chǎn)程中及分娩后產(chǎn)婦精神狀態(tài)不佳,應當積極找出根源,給予必要的心理疏導、安慰,提供心理援助,消除心理障礙。
3產(chǎn)程處理
要正確觀察和處理好產(chǎn)程,正確使用縮宮素,防止急產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)程異常;嚴格掌握陰道助產(chǎn)的指征,適度的會陰側斜切開術,規(guī)范接生程序,防止產(chǎn)道長時間受壓和胎兒娩出過快。產(chǎn)程中適時靜脈應用葡萄糖酸鈣,胎肩娩出時預防性應用縮官素,產(chǎn)前產(chǎn)后補充維生素K及鐵劑等,都對預防產(chǎn)后出血有一定的作用。
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