評估是護(hù)理程序的第一階段，護(hù)士通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有系統(tǒng)有目的地收集資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠的依據(jù)。

1.收集資料的目的

①為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。

②有利于對護(hù)理效果進(jìn)行客觀評價(jià)。

③為護(hù)理措施提供依據(jù)，達(dá)到因人施護(hù)的目的。

④為護(hù)理科研積累資料。

2.資料的分類

①主觀資料：病人的主訴，基本上包括病人的經(jīng)歷、感覺，以及他所看到、聽到和想到的對于健康狀況的主觀感覺。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理如：疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。

②客觀資料：護(hù)士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征，如生命征、面色紫紺、皮膚出血點(diǎn)等。

3.資料的來源

①護(hù)理對象是資料的主要來源。

②與病人有關(guān)人員如親屬、朋友、同事。

③其他醫(yī)務(wù)人員提供。

④護(hù)理對象的個(gè)人醫(yī)療文件。

⑤其他參考資料。

4.資料的內(nèi)容

①病人的一般資料：如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

②目前健康狀況：主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。

③過去健康狀況：如患病史、藥敏史、家族史等。

④生活狀況及自理程度：可按基本需要和各系統(tǒng)逐項(xiàng)了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。

⑤護(hù)理體檢：主要項(xiàng)目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動(dòng)、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。

⑥心理社會(huì)狀況：開朗或抑郁、多語或沉默；對疾病有無認(rèn)識，對治療有無信心，對護(hù)理有什么要求；其他影響病人心理的因素，如家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。

5.收集資料的方法

①觀察：是指護(hù)士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。

②護(hù)理體檢：是護(hù)理評估中收集客觀資料的方法之一。護(hù)士通過視、觸、叩、聽等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。

③交談：交談是人與人之間交換意見、觀點(diǎn)、情況或感情的過程。應(yīng)安排合適的環(huán)境；說明交談的目的及需要的時(shí)間；引導(dǎo)病人抓住交談主題。

6.資料的組織和記錄

①收集的資料需及時(shí)記錄。

②記錄的主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話。

③客觀資料的記錄要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。