醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理了“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能實(shí)戰(zhàn)演練：三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎病例分析題！”相關(guān)資料分享給大家，希望對正在備戰(zhàn)2020口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的考生有所幫助！

病例分析：三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎

解析：

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀　　本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時(shí)患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動(dòng)作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1——2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來愈頻繁，間歇期亦縮短。

病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。

有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。

在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。

2.檢查所見　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無論病程長短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺減退，角膜反射減退，聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺減退。對這類患者應(yīng)仔細(xì)檢查有無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。

【診斷】

依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準(zhǔn)確無誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機(jī)點(diǎn)”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%——2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。

為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。

（一）定分支檢查

定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”的部位是：

眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。

上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。

下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛的發(fā)作。

對上述各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同，檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>

1.拂診　　以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。

2.觸診　　用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。

3.壓診　　用較大的壓力進(jìn)行觸診。

4.揉診　　對可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。

（二）三叉神經(jīng)功能檢查

1.感覺功能　　可用探針輕劃（觸覺）與輕刺（痛覺）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺喪失時(shí)，需再作溫度覺檢查一以試管盛冷熱水試之?？捎脙芍РＡЧ芊质?——10℃的冷水和40——50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請其報(bào)出“冷”或“熱”。如痛覺與溫度覺均喪失而觸覺存在時(shí)，可能是脊束核損害。

2.角膜反射　　請患者向一側(cè)注視，用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動(dòng)作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗(yàn)時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。

3.腭反射　　用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時(shí)，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時(shí)無灼痛感，以及用細(xì)軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時(shí)不發(fā)生噴嚏反射。

4.運(yùn)動(dòng)功能　　三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動(dòng)作時(shí)患側(cè)此兩肌松弛。

凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說明神經(jīng)徑路上有損害，常見的為占位性病變，必須進(jìn)一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。

【鑒別診斷】

應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。

【治療原則】

三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。

1.藥物治療　　對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無效時(shí)再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。

2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。

3.針刺療法。

4.封閉療法。

5.理療。

6.注射療法。

7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。

8.冷凍、激光等方法　　近年來有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。

對三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時(shí)，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對機(jī)體無損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

（1）無劇烈的自發(fā)痛，既往可有自發(fā)性隱痛、鈍痛或定時(shí)痛，也可曾有劇烈自發(fā)痛的病史。也有從無明顯自發(fā)痛癥狀者。

（2）有較長時(shí)間的冷、熱刺激痛史。

（3）一般可以定位患牙。

（4）患牙可有輕微咬合不適。

（5）當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)激發(fā)較劇烈疼痛時(shí)，可能洞底已有裸露的炎癥牙髓（潰瘍型）。

（6）因咀嚼食物會(huì)使患牙出血或疼痛而長期不敢使用患側(cè)（增生型）。

2.檢查所見

（1）查及患牙有深齲洞、充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。

（2）洞內(nèi)探診較為遲鈍。有時(shí)探入深部可引起較劇烈的疼痛和少量出血（潰瘍型）；也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓孔者（閉鎖型）；有時(shí)還可在大而深的齲洞中見到有髓腔內(nèi)突出的紅色肉芽狀牙髓息肉（增生型），探診遲鈍但極易出血，常伴隨大量廢用性牙石，此種情況多出現(xiàn)在根尖孔和穿髓孔均較寬大的年輕人患牙。

（3）患牙對溫度測驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，尤其對熱刺激的遲緩性疼痛反應(yīng)更為明顯；也可出現(xiàn)對冷、熱敏感，或?qū)溥t鈍；溫度刺激去除后，癥狀常持續(xù)一段時(shí)間。

（4）叩診反應(yīng)為輕度疼痛或不適，即叩痛（+）或（±）。

【診斷】

1.可以定位患牙的長期冷、熱疼痛史和（或）自發(fā)痛史。

2.查及引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。

3.患牙對溫度試驗(yàn)呈異常反應(yīng)。

4.探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型，對無典型臨床表現(xiàn)的深齲洞患牙，在去腐未凈時(shí)已經(jīng)露髓，也診斷為慢性牙髓炎。

5.年輕患者深大齲洞中呈現(xiàn)紅色息肉且可探及洞底有較寬大的穿髓孔，并能判斷出肉芽來源于髓腔內(nèi)，可診斷為牙髓息肉。

6.叩診反應(yīng)可作為參考指標(biāo)。

【鑒別診斷】

（一）深齲

1.無自發(fā)痛。

2.患牙對溫度試驗(yàn)的反應(yīng)正常，僅在冷水進(jìn)入深洞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一過性敏感，無遲緩性疼痛反應(yīng)。

3.叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（-）。

（二）可復(fù)性牙髓炎

1.無自發(fā)痛。

2.患牙對溫度試驗(yàn)的反應(yīng)僅有很短暫的疼痛，即一過性敏感。

3.叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（-）。

4.如行診斷性治療（安撫），在觀察期間需密切注意是否出現(xiàn)自發(fā)痛以明確診斷。

（三）牙齦息肉和牙周膜息肉

1.患牙深洞內(nèi)的息肉來源于鄰面牙間隙的齦乳頭者是為牙齦息肉，而由根分叉處牙周組織自髓底穿孔處長入髓腔的肉芽組織則為牙周膜息肉。

2.可通過探查息肉的蒂部進(jìn)行判別，也可拍攝X線片仔細(xì)觀察髓室頂、底的完整性加以區(qū)分。

3.牙髓息肉對冷風(fēng)或冰水有敏感反應(yīng)，而牙齦息肉和牙周膜息肉則不會(huì)出現(xiàn)疼痛。

4.自息肉蒂部切除息肉后，觀察出血部位明確診斷。

（四）干槽癥

1.患側(cè)近期有拔牙史。

2.牙槽窩骨面暴露，出現(xiàn)臭味。

3.拔牙窩鄰牙雖可有冷、熱敏感和輕度叩痛，但無明確牙體疾患體征。

【治療原則】

1.牙髓摘除后根管治療。

2.有條件者可行一療次根管治療。

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