口腔頜面外科學(xué)-頜骨中的感染
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新生兒頜骨骨髓炎
新生兒頜骨骨髓炎一般指發(fā)生在出生后3個月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎。由于其病因、病變過程、治療原則等臨床特點均有別于一般性化膿性骨髓炎。故有必要單獨加以描述。新生兒頜骨骨髓炎主要發(fā)生在上頜骨,下頜骨極為罕見。故主要討論新生兒上頜骨骨髓炎。新生兒上頜骨骨髓炎多為血源性感染,但亦可因牙齦損傷或母親患化膿性乳腺炎,哺乳時病原菌直接侵入而引起?;?a href="http://genyda.com/jibing/leinangyan/" target="_blank" title="淚囊炎" class="hotLink">淚囊炎或鼻淚管炎時也可伴發(fā)上頜骨骨髓炎。多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌感染也時有發(fā)生。
局部癥狀主要在面部,起始眶下及內(nèi)眥部皮膚紅腫。以后病變迅速向眼瞼周圍擴散,出現(xiàn)眼瞼腫脹,瞼裂狹窄甚至完全閉合。結(jié)膜外翻或眼球外突,提示已發(fā)展成為眶周蜂窩組織炎。
由于新生兒的上頜骨發(fā)育未成熟,上頜竇未完全形成,故感染很快波及上牙槽嵴而出現(xiàn)上牙齦及硬腭黏膜紅腫。感染向外擴散穿破骨板,形成骨膜下膿腫。膿腫擴散后可在眶下區(qū)形成皮下膿腫,經(jīng)切開或自潰流出膿液。有時膿液可從齦緣、腭部及鼻腔自潰溢出,形成瘺管。在膿腫引流后,全身癥狀可趨緩解,局部癥狀也逐漸轉(zhuǎn)入慢性。
新生兒上頜骨骨髓炎一般很少形成大塊死骨,這是因為上頜骨質(zhì)松軟,骨密質(zhì)較薄而又富有多數(shù)營養(yǎng)孔,化膿性炎癥容易突破骨板向外發(fā)展,但常有眶下緣或顴骨的骨質(zhì)破壞,形成顆粒狀死骨從瘺管排出。如果炎癥不能得到及早控制,上頜乳牙牙胚可因炎癥損傷而在以后影響牙的正常萌出。
中央性頜骨骨髓炎
急性期:由于細菌的毒性、全身狀態(tài)、炎癥發(fā)展的嚴重程度與病變的范圍不同,其臨床表現(xiàn)也有明顯差異。炎癥初期,全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達40℃;白細胞計數(shù)有時高達20×109/L以上;食欲減退,嗜睡。炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)。因為炎癥被致密骨板包圍,不易向外擴散,患者自覺病變區(qū)牙有劇烈疼痛,疼痛可向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。受累區(qū)牙松動。有伸長感,不能咀嚼。炎癥進入化膿期后,患者全身抵抗力下降,常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重;如經(jīng)血行播散,可引起敗血癥。
下頜骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神經(jīng)管擴散,波及一側(cè)下頜骨,甚至越過中線累及對側(cè)下頜骨;下牙槽神經(jīng)受到損害時,可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。如果病變波及下頜支、髁突及喙突時,翼內(nèi)肌、咬肌等受到炎癥激惹而出現(xiàn)不同程度的開口受限。在少數(shù)患者,炎癥還可能向顱底或中耳蔓延。
上頜骨中央性骨髓炎罕見,很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當炎癥波及整個上頜骨體時,常伴有化膿性上頜竇炎、鼻腔與口腔齦袋均有膿液外溢。病變得到引流而易于控制,除非炎癥突破骨外板。始向眶下、頰、顴部、翼腭凹或顳下等部位擴散,或直接侵入眼眶,引起眶周及球后膿腫。
炎癥在急性期內(nèi)未能得到控制,可因頜骨內(nèi)的血管栓塞,導(dǎo)致營養(yǎng)障礙與壞死,形成死骨,并進入慢性期。
慢性期:慢性頜骨骨髓炎常常是因為在急性頜骨骨髓炎階段治療不及時,方法不正確,治療不徹底所致,例如單純采用藥物治療,而未能及時拔除病灶牙;切開引流為時過晚,或引流不通暢,使化膿性炎癥過程仍在頜骨內(nèi)緩慢發(fā)展所致。
頜骨骨髓炎常在發(fā)病兩周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。炎癥逐漸向慢性期過渡,并逐步進入死骨形成及分離的階段。此階段患者體溫正常,或仍有低熱。局部腫脹及疼痛癥狀也明顯減輕;飲食、睡眠逐漸恢復(fù)正常,但膿腫切開部位或自潰形成之瘺孔仍時有膿液溢出。
慢性頜骨骨髓炎患者口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個瘺孔,大量炎性肉芽組織增生,觸之易出血,長期排膿;有時從瘺孔排出死骨片。如有大塊死骨或多數(shù)死骨形成,在下頜骨可發(fā)生病理性骨折,出現(xiàn)咬合錯亂與面部畸形。如不進行及時有效的治療,病情可延續(xù)很久而不愈,造成機體慢性消耗與中毒,消瘦、貧血等。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液,不斷進入消化道,有時可引起明顯的胃腸道癥狀。
慢性局灶性硬化性骨髓炎
又稱為致密性骨炎,是輕度感染導(dǎo)致骨的局灶性反應(yīng),多與慢性根尖周炎有關(guān)。一般無癥狀,多在常規(guī)X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。多發(fā)生于下頜第一磨牙的根尖區(qū),少數(shù)見于下頜第二磨牙或前磨牙的根尖區(qū)。X線表現(xiàn)為圓形界限清楚的阻射區(qū),局限于一個或兩個牙的根尖區(qū),與牙根容易區(qū)分,這點可以與其他牙骨質(zhì)增生性疾病相鑒別。
鏡下見病變區(qū)骨小梁比周圍正常骨組織致密,主要是由編織骨和板層骨構(gòu)成的不規(guī)則的骨小梁,其中含有復(fù)雜的嗜堿性線,狹小的骨髓腔含疏松的纖維結(jié)締組織,可見少量淋巴細胞浸潤。
以上三類頜骨的骨髓炎,相互的鑒別要點總結(jié)如下表,請參考:
中央性 | 慢性硬化性骨髓炎 | 新生兒 | |
來源 | 牙周/根尖周炎 | 根尖炎 | 血源性 |
途徑 | 髓腔 →皮質(zhì) →骨膜下 →蜂窩織炎 | 髓腔 | 髓腔 →皮質(zhì) →骨膜下 →蜂窩織炎 |
范圍 | 彌漫型 | 局限 | 局限 |
表現(xiàn) | 放射痛 多牙松 下唇麻 周溢膿 | 殘根 齲壞 | 面部 牙齦紅腫 |
部位 | 多在頜骨體 | 下頜骨體 | 上頜骨 |
X線 | 中央大死骨 界清 邊緣骨膜反應(yīng) | 根尖 界清高密度影 牙周膜在 | 小塊死骨 |
治療 | 死骨摘除 勿傷牙胚 3~4w | ------- | 及早抗生素 膿腫切開 摘壞胚 |