2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點——支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷（附題）

2020-11-24 13:48 醫(yī)學教育網(wǎng)

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1.診斷

（1）診斷標準

1）反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。

3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有以下三項中的一項①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。

（2）分期和嚴重度分級

1）急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原或治療不當所致。

哮喘發(fā)作

2）慢性持續(xù)期：患者雖沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和（或）不同程度地發(fā)生。

2.鑒別診斷：

（1）與急性左心衰竭鑒別：亦稱心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，以及陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律等表現(xiàn)。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險，可以用氨茶堿。

（2）與過敏性肺炎鑒別：胸片有肺炎特點。

（3）與COPD鑒別：多見于中老年人，有慢性咳嗽史。喘息長年存在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。當兩疾病共存時，臨床很難鑒別。

【進階攻略】

診斷方面重點掌握4點：1.氣短，2.講話方式，3.脈率，4.PaO2及PaCO2指標。考試題型多樣化，多以A型題多見。鑒別方面主要注意與急性左心衰的鑒別。

【易錯易混辨析】

心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別（注意區(qū)別）：難于鑒別用氨茶堿。

（1）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿；

（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）；

（3）只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.支氣管哮喘患者劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，應考慮

A.哮喘大發(fā)作

B.急性左心衰

C.自發(fā)性氣胸

D.肺炎

E.胸膜炎

2.支氣管哮喘與喘息型慢性支氣管炎的鑒別最有價值的是

A.肺氣腫體征

B.兩肺普遍哮鳴音

C.對支氣管解痙劑的反應

D.長期咳嗽，咳痰，喘息病史

E.呼氣期帶喘鳴的呼吸困難

二、A2型選擇題

1.女性，25歲。2小時前打掃室內衛(wèi)生時突然出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發(fā)作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例診斷應為

A.慢性喘息型支氣管炎

B.慢性阻塞性肺疾病（A型）

C.慢性阻塞性肺疾?。˙型）

D.支氣管哮喘

E.心源性哮喘

2.女性，20歲，反復發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無異常。下列檢查結果中有助于明確診斷的是

A.最大呼氣流量顯著降低

B.一秒鐘用力呼氣容積降低

C.最大呼氣中段流量降低

D.支氣管舒張試驗陽性

E.X線胸片顯示肺紋理稍多

三、A3/4型選擇題

男性，24歲。反復發(fā)作性咳嗽、喘息10年余，再發(fā)加重3h。查體見意識模糊，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音明顯減低，未聞及干、濕啰音，心率128次/分，可觸及奇脈。

1.最可能的診斷是

A.支原體肺炎

B.支氣管哮喘

C.支氣管內膜結核

D.原發(fā)性支氣管肺癌

E.喘息型慢性支氣管炎

2.為進一步明確診斷及判斷病情程度最有意義的檢查是

A.痰細胞學

B.胸部CT

C.動脈血氣分析

D.PEF占預計值％

E.皮膚過敏源試驗

四、B型選擇題

A.支原體肺炎

B.肺炎鏈球菌肺炎

C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

D.支氣管哮喘

E.專氣管擴張癥

1.發(fā)作時兩肺廣泛哮鳴音，緩解后哮鳴音消失，常見于

2.病變肺部叩診濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。常見于

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】支氣管哮喘的并發(fā)癥之一即為自發(fā)性氣胸，常由劇烈咳嗽等誘發(fā)，伴氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，此時應考慮到自發(fā)性氣胸的可能性。哮喘大發(fā)作時多有感染、吸入過敏原等誘因，急性左心衰多有心臟病史，伴咳泡沫痰、端坐呼吸等癥狀，肺炎和胸膜炎很少會有急性發(fā)作的呼吸困難。

2.D

【答案解析】支氣管哮喘，是一種過敏性疾病多數(shù)在年幼或青年時發(fā)病，并在春秋季或遇寒時發(fā)作。哮喘發(fā)作時來去較快，且以呼氣性困難為特點；哮喘停止后如同正常人一樣。但如反復發(fā)作，不能緩解，可發(fā)展為肺氣腫、肺心病。喘息型慢性支氣管炎，病人除有慢性支氣管炎的癥狀：長期咳嗽、咳痰外；還伴有明顯的喘息，也可以出現(xiàn)哮鳴音并多在呼吸道感染時加重。通常在寒冷季節(jié)發(fā)病，以中老年人居多數(shù)。而支氣管解痙劑主要作用是興奮支氣管β受體，使得支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣，對2種疾病均有效果，在作用上兩者沒有明顯差異。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】患者在接觸變應原后突然發(fā)病，咳嗽、胸悶、呼吸困難，且有季節(jié)性發(fā)作病史，體檢兩肺滿布哮鳴音，符合支氣管哮喘的診斷。

2.D

【答案解析】患者反復發(fā)作的喘息、呼吸困難，查體有哮鳴音，考慮支氣管哮喘可能性大。應首先行支氣管舒張試驗。支氣管舒張試驗用于檢查肺功能氣道阻塞的可逆性，協(xié)助診斷支氣管哮喘。吸入支氣管擴張劑20min后FEV1增加＞15％以上，且絕對值超過200ml為支氣管舒張試驗陽性，表示氣道反應性增高，有助于診斷哮喘。故選D。

三、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】患者有反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽，肺部哮鳴音，考慮為哮喘。內源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內感染灶引起。外源性哮喘常在童年、青少年時發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應。故選B。

2.D

【答案解析】肺功能檢查，可以明確肺功能障礙的程度和類型，觀察肺功能損害的可變性；對探索疾病的發(fā)病機制、病理生理、明確診斷、指導治療都有重要的意義。具備以下一項試驗陽性對哮喘診斷具有重要意義：①若基礎FEV1（或PEF）＜80％正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15％以上；②PEF、變異率≥20％；③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。故選D。

四、B型選擇題

1.D

2.B

【答案解析】哮喘發(fā)作時，聽診雙肺滿布哮鳴音，重癥時不用聽診器也可聽到。緩解后哮鳴音消失。肺炎鏈球菌肺炎實變期患者，早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。且實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

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