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病歷摘要:女性,43歲。間斷發(fā)作心悸5年,加重4小時。
患者5年前受涼后出現(xiàn)心悸,就診當?shù)蒯t(yī)院,發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”,心電圖檢查未見異常。3年來間斷勞累時感心悸,無胸悶,并逐漸出現(xiàn)乏力,易疲勞,2個月來心悸發(fā)作加重,每次持續(xù)2分鐘~20分鐘不等,能自行緩解,可勝任一般體力活動。3天前再次受涼,咳少量白痰,時有咯血,自服“阿奇霉素”癥狀好轉(zhuǎn)。4小時前在清掃自家院落時心悸再次發(fā)作,且伴胸悶、氣短,多次服用“丹參滴丸”,癥狀無明顯緩解而收入院。發(fā)病以來睡眠稍差,飲食、大小便正常,體重無明顯變化。既往間斷膝關節(jié)腫痛多年,未診治,易患感冒。否認傳染病接觸史。無煙酒嗜好。已婚未育,月經(jīng)正常。
查體:T36.5℃,P96次/分,R24次/分,BP114/80mmHg.神志清楚。鞏膜無黃染,口唇無發(fā)紺。甲狀腺Ⅰ度腫大,無血管雜音。雙肺叩診呈清音,雙肺底可聞及少許濕性啰音。各瓣膜區(qū)未觸及震顫,心界不大,心率140次/分,心律絕對不齊,心音強弱不等,于左側(cè)臥位心尖部可聞及中度舒張期隆隆樣雜音,P2>A2.腹平軟,肝脾肋下未觸及。無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb124g/L,WBC9.6×109/L,N0.68,Plt142×109/L,血生化:K+3.8mmol/L,Na+140mmol/L,Cr86μmol/L,肝功能正常。NT-proBNP804Pg/ml(N端腦鈉肽前體),cTnI0.015ng/ml.
心電圖:提示房顫。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷,應分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
考試時間:15分鐘
評分標準:總分22分
一、初步診斷:3分
風濕性心臟瓣膜病(僅答“心臟瓣膜病”得0.5分)1分
二尖瓣狹窄1分
心房顫動0.5分
心功能級(NYHA分級)0.5分
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分)5分
1.中年女性,慢性起病、急性加重。0.5分
2.反復上呼吸道感染及關節(jié)腫痛史。0.5分
3.雙肺底可聞及少許濕性啰音,心尖部舒張期隆隆樣雜音,P2亢進。1分
4.脈短絀,心律絕對不齊,心音強弱不等。1分
5.心電圖提示房顫。1分
6.體力活動輕度受限,提示心功能Ⅱ級。1分
三、鑒別診斷3分
1.肺栓塞1分
2.肺炎1分
3.甲狀腺功能亢進癥1分
四、進一步檢查5分
1.超聲心動圖檢查。2分
2.胸部X線片及肺部增強CT檢查。1分
3.心電圖及動態(tài)心電圖。1分
4.血沉、抗“O”、血氣分析及D-二聚體。0.5分
5.經(jīng)食道超聲心動圖。0.5分
五、治療原則6分
1.休息、吸氧,避免過勞。心電監(jiān)護,限制鈉鹽攝入。1分
2.預防血栓栓塞。2分
3.藥物復律/控制心室率。2分
4.手術治療。1分
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12月31日 19:00-21:00
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