臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】膽囊結石的手術指征？

二、【問題】拔除T管時的注意事項？

三、【問題】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

四、【問題】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機制？

具體解答：

一、【問題】膽囊結石的手術指征?

【解答】

① 口服膽囊造影膽囊不顯影；

② 結石直徑超過3cm；

③ 合并瓷化膽囊；

④ 合并糖尿病者在糖尿病已控制時；

⑤ 有心肺功能障礙者；

⑥ 伴有膽囊息肉＞1cm；

⑦ 兒童膽囊結石；

⑧ 發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上。

二、【問題】拔除T管時的注意事項？

【解答】

拔T管需注意：

①拔除T管前應常規(guī)行T管造影；

②造影后應開放T管引流24小時以上，再次夾管2～3天，仍無不適癥狀，可以拔管；

③對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應推遲拔管時間；

④拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。

三、【問題】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

【解答】

女性多見，多數(shù)患者發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩甲部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。病變發(fā)展，疼痛可轉為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒；明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。大網膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實驗室檢查：白細胞升高，血清轉氨酶、AKP膽紅素和淀粉酶可升高。影像學檢查：首選B超，可顯示膽囊增大及結石光團，囊壁增厚呈“雙邊”征。

四、【問題】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機制？

【解答】

常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。

1.膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。在解剖上大約70％～80％的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，因此膽系結石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會導致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生，即“共同通道學說”。除“共同通道”外，尚有其他機制，包括：①梗阻：由于膽系結石和炎癥導致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內壓力超過胰管內壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；②Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時性Oddi括約肌松弛；膽石等移行中損傷 膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時細菌毒素、非結合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等。也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

2.大量飲酒和暴飲暴食

（1）大量飲酒可通過以下機制引發(fā)急性胰腺炎①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增加。②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加，③長期酗酒者往往胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

（2）暴飲暴食致使短時間內大量食糜進入十二指腸，可引起0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。

3.胰管阻塞 多因副胰管經狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。胰管結石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內壓增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。

4內分泌與代謝障礙 維生素D過多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥，可通過胰管鈣化，促進胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各種原因導致的高血脂，可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內脂質沉著誘發(fā)急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎，妊娠時胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。

5.手術與創(chuàng)傷 腹部鈍挫傷、腹腔手術、胰膽或胃手術等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應引起急性胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)可因注射壓力過高或重復注射造影劑，發(fā)生急性胰腺炎。

6.藥物 臨床上應用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿藥、糖皮質激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初2個月，與劑量不一定有關。

7感染 部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病，但多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。這類傳染病包括傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎等。?？砂橛刑禺愋钥贵w濃度升高。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時也可出現(xiàn)急性胰腺炎。

8其他 另外尚有一些少見因素引發(fā)急性胰腺炎，如十二指腸球后穿透性潰瘍、胃部手術后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術后、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺傳因素等。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素，但仍有5％～25％的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

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