臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第35期

2016-08-10 09:47 來源：

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臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第35期：

問題索引：

一、「問題」下消化道出血有哪些癥狀和體征？

二、「問題」下消化道出血的相關(guān)檢查及診斷？

三、「問題」下消化道出血的治療？

具體解答

一、「問題」下消化道出血有哪些癥狀和體征？

「解答」臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

1.便血下消化道出血一般為鮮血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈黑便。

2.周圍循環(huán)障礙下消化道出血患者出血量達(dá)血容量的10%-15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達(dá)血容量的30%以上，則出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

3.血液學(xué)改變起初不明顯，隨后由于輸液及組織液補(bǔ)充等情況，血液被稀釋，紅細(xì)胞比容及血紅蛋白逐漸降低。

4.其他大量出血可出現(xiàn)發(fā)熱、近段小腸出血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。

二、「問題」下消化道出血的相關(guān)檢查及診斷？

「解答」

1.除外上消化道出血出血量大的上消化道出血也可表現(xiàn)為暗紅色便，遇此類情況，應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

2.下消化道出血的定位及病因診斷

（1）根據(jù)病史分析診斷的可能性：

①年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

②出血前病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應(yīng)的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

③糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附于糞便表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈黑便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢；大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時也可出現(xiàn)黏液膿血便。

④伴隨癥狀：伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、風(fēng)濕性疾病引起的腸出血也多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結(jié)核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

（2）體格檢查提供診斷線索：

①皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張，淺表淋巴結(jié)有無腫大；

②腹部查體要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊；

③一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管及有無腫物。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞便常規(guī)和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)。疑結(jié)核者做結(jié)核菌素試驗(yàn)。疑全身性疾病者做相應(yīng)檢查。

（4）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾等之外，絕大多數(shù)下消化道出血的定位和病因需依靠內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查確診。

1）結(jié)腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可以發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時應(yīng)當(dāng)注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸末段。

2）X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。優(yōu)點(diǎn)是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點(diǎn)是對較平坦病變、廣泛而較輕的炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質(zhì)。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，已做全結(jié)腸鏡檢查患者則不強(qiáng)調(diào)X線鋇劑灌腸檢查。

X線小腸鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇劑造影檢查，敏感性低。小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度。

X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

3）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進(jìn)行，適用于：內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者?？筛鶕?jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進(jìn)行。

放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞做腹部掃描，在出血速度＞0.1ml/min時，標(biāo)記紅細(xì)胞在出血部位逸出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達(dá)24小時。該檢查創(chuàng)傷少，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對 Meckel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%的Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

對持續(xù)大出血患者宜及時做選擇性腹腔動脈造影，在出血量＞0.5ml/min時，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位逸出，有比較準(zhǔn)確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰?、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

4）膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空腸和回腸出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，患者在吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析，用于小腸疾病的診斷。

5）手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

3.下消化道出血的診斷步驟多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結(jié)合臨床及必要實(shí)驗(yàn)室檢查，通過全結(jié)腸鏡檢查，必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多數(shù)為小腸出血。在出血停止期，應(yīng)對小腸做重點(diǎn)檢查，可先行小腸鋇劑造影檢查，還可選擇膠囊內(nèi)鏡或（及）小腸鏡檢查；在出血活動期，應(yīng)及時做99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描或（及）腹腔動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變；出血不止危及生命者手術(shù)探查，探查時可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

三、「問題」下消化道出血的治療？

「解答」下消化道出血主要是病因治療，大出血時應(yīng)積極搶救。

1.一般急救措施及補(bǔ)充血容量詳見上消化道出血。

2.止血治療

（1）凝血酶保留灌腸有時對左半結(jié)腸出血有效。

（2）內(nèi)鏡下止血：急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可以試行內(nèi)鏡下止血。

（3）血管活性藥物：某些出血量大且活動不止的，在無禁忌證情況下應(yīng)用血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如做動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素1-0.4U/min，對右半結(jié)腸和小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。

（4）動脈栓塞治療：對動脈造影后動脈輸注血管加壓素?zé)o效患者，可做超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可以作為暫時止血用。

（5）緊急手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及患者生命，可緊急手術(shù)探查。

3.病因治療針對不同的病因選擇相應(yīng)的治療措施。

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