臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第41期

2016-09-19 09:55 來源：

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臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第41期：

問題索引：

一、「問題」慢性心力衰竭的治療？

二、「問題」急性左心衰竭的治療？

具體解答：

一、「問題」慢性心力衰竭的治療？

「解答」心力衰竭的治療目的是：

①預(yù)防或延緩心力衰竭進(jìn)展；

②改善或保持患者的生活質(zhì)量；

③延長患者的壽命，提高存活率。

1.一般治療

（1）去除病因：針對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等；同時(shí)注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識別和治療。

（2）監(jiān)測體重：每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，要考慮患者有液體潴留，應(yīng)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用。

（3）限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2-3g/d，中重度心衰患者221μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR5mmol/L）、腎功能不全[血肌酐>221/μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR5mmol/L）、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR70次/分，且存在癥狀的患者可以考慮用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究顯示肼屈嗪與硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在應(yīng)用ACEI、β受體拮抗劑和MRA治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用多不飽和脂肪酸可改善生存率。這些研究尚須進(jìn)一步證實(shí)。

3.非藥物治療

（1）血運(yùn)重建：主要用于缺血性心臟病的治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀

動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。其中PCI包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)和斑塊旋磨術(shù)等。

（2）心臟再同步化治療（CRT）：對竇性心律、優(yōu)化藥物治療后心功能為NYHAⅢ-IV級、LVEF≤35%、QRS≥120毫秒呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形（或QRS≥150毫秒呈非左束支傳導(dǎo)阻滯）、預(yù)期壽命>1年的患者；或竇性心律、優(yōu)化藥物治療后心功能為NYHAⅡ級、LVEF≤30%、QRS≥130毫秒呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形（或QRS≥150ms呈非左束支傳導(dǎo)阻滯）、預(yù)期壽命>1年的患者，可接受CRT治療。

（3）置入型心臟復(fù)律除顫器（ICD）：ICD可降低猝死生還者和有癥狀的持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者的死亡率，心衰患者出現(xiàn)上述情況，如果一般狀況良好、預(yù)期生存>1年，可用ICD降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。此外，對優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀（NYHAⅡ-IV級）、LVEF≤35%、預(yù)期壽命>1年的患者，也可考慮用ICD降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

（4）心臟移植：心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。目前心臟移植的10年生存率超過50%.

二、「問題」急性左心衰竭的治療？

「解答」急性左心衰竭的診斷和治療常同時(shí)進(jìn)行，急性期的治療目標(biāo)是改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定期治療包括出院后的長期管理。急性期治療包括：

1.一般處理

（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。

（2）吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。

2.藥物治療

（1）嗎啡2.5-5mg，靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射。伴C02潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重C02潴留；對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙者，屬禁忌。年老體弱者減量。

（2）氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，可解除支氣管痙攣，同時(shí)有正性肌力作用，及擴(kuò)張外周血管和利尿作用。

（3）利尿劑：靜脈應(yīng)用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米、布美他尼。首選呋塞米20-40mg靜脈推注。也可在靜脈推注后考慮靜脈滴注，5-40mg/h，其總劑量在起初6小時(shí)不超過80mg，起初24小時(shí)不超過200mg.效果不好時(shí)與氫氯噻嗪25-50mgbid或螺內(nèi)酯20-40mg/d聯(lián)合應(yīng)用。

（4）血管擴(kuò)張劑

1）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。成人常用量：靜脈滴注，開始每分鐘0.5μg/kg體重，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘3μg/kg體重，極量為每分鐘10μg/kg體重，總量為3.5mg/kg體重。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

2）硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10-20μg/min，可每5分鐘遞增5-10μg/min，最大劑量200μg/min.也可每10-15分鐘噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量以1mg/h開始，增至10mg/h.硝酸酯類藥物連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥。常見的副作用是低血壓和頭痛。

3）人重組BNP：奈西立肽，兼具多重作用的血管擴(kuò)張劑。用法為先給予負(fù)荷劑量2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.O1μg/（kgomin）靜脈滴注。常見的副作用是低血壓。

（5）正性肌力藥：用于心輸出量嚴(yán)重降低以至重要器官受損的患者。正性肌力藥可引起竇性心動(dòng)過速并能誘發(fā)心肌缺血和心律失常。

1）毛花苷丙（西地蘭）0.2-0.4mg靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0-1.6mg靜注；毒毛花苷K注射劑0.25-0.5mg/次，靜注。

2）多巴胺：大劑量多巴胺即大于5μg/（kgomin）有正性肌力和收縮血管作用。

3）多巴酚丁胺：應(yīng)用劑量為2-20μg/（kgomin），靜脈滴注。

4）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，使用方法為25-75μ/kg靜脈注射，然后以0.375-0.75μg/（kgomin）的速度靜脈滴注。

5）鈣增敏劑：左西孟坦，用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射（大于10分鐘），繼以O(shè).1μg/（kgomin）靜脈滴注。

3.非藥物治療

（1）通氣：包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管和機(jī)械通氣，主要用于急性左心衰伴有呼吸衰竭的患者。

（2）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：用于手術(shù)糾正機(jī)械問題（室間隔破裂及急性二尖瓣反流）前；急性心肌炎；急性心肌梗死；血運(yùn)重建術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后支持。

（3）血液濾過：多用于對利尿劑無效或抵抗的患者。

（4）心室輔助裝置：多用于心臟移植前的過渡，對不適合心臟移植的患者，有可能作為心臟移植的替代。