臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第13期

2017-01-18 09:16 來源：

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問題索引：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的診斷？

二、【問題】原發(fā)性肝炎的病理學(xué)分型？

三、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷？

具體解答：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的診斷？

【解答】

1.癥狀本病可表現(xiàn)為高熱、可伴有寒戰(zhàn)，多為弛張熱。肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性脹痛或鈍痛。也可出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。

2.體征體檢可發(fā)現(xiàn)有肝大、壓痛和肝區(qū)的叩擊痛。有時(shí)可見右季肋部呈飽滿狀態(tài)或局部隆起，或有皮膚的凹陷性水腫。

3.輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、左移；長期患者可有貧血。X線檢查可發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高、活動(dòng)受限。B型超聲波能確定病變的性質(zhì)、部位和有無液化，應(yīng)作為首選檢查，并可進(jìn)行穿刺證實(shí)。CT和MRI也對(duì)診斷和鑒別診斷有重要的作用。

肝膿腫如不及時(shí)治療，可能穿破進(jìn)入腹腔、胸腔、心包等造成相應(yīng)的癥狀。

二、【問題】原發(fā)性肝炎的病理學(xué)分型？

【解答】

原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現(xiàn)在新的分類為微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤l0cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

從病理組織學(xué)上可分為三類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。我國絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。

三、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷？

【解答】

臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現(xiàn)是：

1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

2.肝大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。

3.黃疸一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.全身和消化道癥狀主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)。少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂高膽固醇血癥等。

5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

輔助檢查肝癌出現(xiàn)了典型癥狀，診斷不困難，但往往已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上患者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)檢查。

肝癌血清標(biāo)志物檢測：

1.血清甲胎蛋白（AFP）測定本法對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫（EIA）快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg／L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約3%肝癌患者AFP為陰性。如同時(shí)檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌的診斷率提高。

2血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查肝癌患者血清中r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

影像學(xué)檢查：

1.超聲檢查為首選影像學(xué)檢查。可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等。有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。可作為高發(fā)人群中的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。

2.CT檢查具有較高的分辨率，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動(dòng)態(tài)掃描與動(dòng)脈造影相結(jié)合的CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的檢出率。同時(shí)對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)有一定的幫助。

3.磁共振成像（MRI）對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變。特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可進(jìn)行血管和膽道的重建成像，可顯示出這些官腔內(nèi)有無癌栓。

4.選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，當(dāng)上述檢查不易確診，必要時(shí)才考慮采用。

5.放射性核素肝掃描不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腫瘤。采用ECT可提高診斷符合率。

肝穿刺活檢多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。必要時(shí)還可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。

診斷對(duì)原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對(duì)普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：兩種影像學(xué)檢查均顯示有＞2cm的肝癌特征性占位性病變。

（2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)檢查顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有AFP≥400μg／L（排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。

2組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織學(xué)檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。對(duì)影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺后檢以證實(shí)原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。

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