骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因與臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

2020-12-21 16:42 醫(yī)學教育網(wǎng)

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骨與關(guān)節(jié)結(jié)核——概論

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

一、病因

好發(fā)：兒童與青少年，30歲以下占80%，繼續(xù)發(fā)于肺或消化道結(jié)核。

好發(fā)部位：脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。

二、臨床表現(xiàn)

1.全身：

低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等；

兒童——也有起病急驟，高熱及毒血癥狀。

青少年——起病前往往有關(guān)節(jié)外傷史。

2.局部：

多為單發(fā)。病變部位疼痛，活動后加劇。

兒童常有“夜啼”。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。

3.查體：淺表關(guān)節(jié)腫脹、積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

4.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果——“冷膿腫”或“寒性膿腫”：膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，因缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng)，故名。

脊柱結(jié)核的冷膿腫——壓迫脊髓——肢體癱瘓。

5.膿腫向體表潰破——竇道。

潰破后必然會有混合性感染——高熱，重度混合感染的結(jié)果——慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。

6.病理性脫位與病理性骨折。

后遺癥：

①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連——纖維性強直——關(guān)節(jié)功能障礙；

②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形：屈曲攣縮與椎體破壞——脊柱后凸畸形（駝背）；

③兒童——骨骼破壞——肢體長度不等。

三、輔助檢查及診斷

1.實驗室——重要！

①膿或關(guān)節(jié)液涂片找抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準。

②結(jié)核菌素試驗（PPD）——對兒童特別是1歲以下可作為診斷依據(jù)。

③血沉（ESR）——活動期明顯增快，檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。

④C反應(yīng)蛋白（CRP）——與疾病的炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切，用于結(jié)核活動性及療效判定。

⑤血常規(guī)：輕度貧血，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。

2.病理檢查——病變部位穿刺活檢以及手術(shù)后病理組織學和微生物學檢查——確診的重要方法。

3.影像學

（1）MRI：有助于早期診斷。

還可觀察脊柱結(jié)核有無脊髓受壓和變性，對于脊柱腫瘤、骨折、退變等疾病的鑒別診斷有重要價值。

（2）X線：對診斷十分重要，但在起病6-8周后方有改變——不能作出早期診斷。特征性表現(xiàn)：

區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍少量鈣化的骨質(zhì)破壞病灶，周圍可見軟組織腫脹影。

邊界清楚的囊性變，伴明顯硬化反應(yīng)和骨膜反應(yīng)。

死骨和病理性骨折。

（3）CT：可清晰地確定病灶位置、死骨、軟組織病變，特別是對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。還可在CT導引下穿刺抽膿和活檢。

（4）B超：可探查深部寒性膿腫。可定位下穿刺抽膿進行涂片和細菌培養(yǎng)。

（5）關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——診斷滑膜結(jié)核。

四、治療——綜合治療

1.全身治療

（1）支持治療。（2）抗結(jié)核藥物：早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程。一線藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主張聯(lián)合用藥：異煙肼與利福平為首選。組合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。

治愈的標準：

①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；

②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；

③3次血沉都正常；

④影像學表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；

⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。

2.局部治療

（1）局部制動：石膏固定、牽引等。

（2）局部注射——最適用于早期單純性滑膜結(jié)核。

3.手術(shù)

（1）膿腫切開引流；（2）病灶清除術(shù)；

（3）其他：①關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術(shù)；用以矯正畸形；③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；④椎管減壓術(shù)；⑤植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

【進階攻略】

掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的實驗室檢查（結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準）和影像學檢查。MRI有助于早期診斷；X線在起病6-8周后方有改變；CT對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。常結(jié)合臨床表現(xiàn)與診斷、治療綜合考查。

【易錯易混辨析】

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學檢查：

MRI——有早期診斷；

X線——重要檢查，6-8周后方有改變；

CT——寒性膿腫有獨特優(yōu)點；

關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——確診依據(jù)。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.早期滑膜結(jié)核與類風濕性關(guān)節(jié)炎鑒別的可靠依據(jù)是

A.累及關(guān)節(jié)的數(shù)目

B.血沉是否正常

C.關(guān)節(jié)間隙是否狹窄

D.結(jié)核菌素試驗

E.滑膜組織病理學檢查

二、A3/4型選擇題

女性，18歲。咳嗽4個月，伴低熱，1個月前右膝部外傷。體格檢查：跛行，右股四頭肌萎縮，右膝腫脹，浮髕試驗(+)。

1.該患者應(yīng)首先進行哪項檢查

A.右膝CT

B.血常規(guī)

C.血沉

D.右膝穿刺抽液，生化檢查及細菌培養(yǎng)

E.胸部平片及右膝正側(cè)位片

2.肺部平片示右上肺有散在鈣化灶，血沉90mm/h，這時初步診斷是

A.類風濕性關(guān)節(jié)炎

B.化膿性關(guān)節(jié)炎

C.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

D.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

E.風濕性關(guān)節(jié)炎

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】早期滑膜結(jié)核與類風濕性關(guān)節(jié)炎都可以有大關(guān)節(jié)受累，癥狀也類似，可以引起關(guān)節(jié)畸形，和血沉增高，故病理活檢是金標準。

二、A3/4型選擇題

1.E

2.C

【答案解析】根據(jù)患者病史進一步明確診斷，咳嗽低熱臨床需注意是否有結(jié)核的可能，患者目前提示關(guān)節(jié)積液，所以首先注意題目問的是首選，應(yīng)該行簡潔而有效的診斷方式，相比而言B、C診斷價值不大，A、D診斷價值較強但并不是首選方式，胸片可以除外肺部結(jié)核情況，關(guān)節(jié)X線片有利于局部情況分析，所以1小題E為首選。

肺結(jié)核常形成肺部鈣化灶，血沉加快，長期咳嗽、低熱，初步診斷結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。