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休克的診斷與監(jiān)測

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.休克的診斷：凡遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染以及過敏患者和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克，尚可代償。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則表示患者已進入休克抑制期。

2.休克的監(jiān)測：

（1）一般監(jiān)測

1）精神狀態(tài)：神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥→循環(huán)血量不足。

2）肢體溫度色澤：反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克。

3）血壓：代償期可正常；

收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg→休克；

血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)。

血壓下降是估計休克程度的主要指標。

4）脈率：脈搏細速早于血壓下降→休克可能；

血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。

休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無休克，超過1——1.5→休克，＞2→休克嚴重。

5）尿量：＜30ml/h，比重高→腎血管收縮或容量不足；

血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭（ARF）；

尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正；

休克擴容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

（2）特殊監(jiān)測

1）中心靜脈壓（CVP）：正常5——10cmH2O。

低血壓時：

CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

2）肺動脈楔壓（PCWP）

肺動脈壓（PAP）：10——22mmHg。

PCWP：6——15mmHg（0.8——2.0kPa），其增高表示肺阻力增加；

CVP不高而PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。

3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

心排出量（CO）正常值：4——6L/min；

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

CI是最適合在不同個體間比較的心功能指標。

4）動脈血氣分析：動脈血氧分壓（Pa02）正常值為80——10OmmHg；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36——44mmHg。

若PaCO2超過45——50mmHg時，常提示肺泡通氣功能障礙；

PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。

5）動脈血乳酸測定：正常值：1——1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴重程度。

6）DIC的檢測：當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括：

①血小板計數(shù)低于80×109/L；

②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；

③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；

④3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性；

⑤涂片中破碎紅細胞超過2%等。

【進階攻略】

該知識點內(nèi)容較多，需要在核心內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上再適當拓展，考試題型多樣化，需要重點記憶。

【易錯易混辨析】

診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。休克的監(jiān)測總結(jié)為：

血壓下降是估計休克程度的主要指標。

尿量需要穩(wěn)定在30ml/h以上；休克擴容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測中最常用的項目。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

PCWP：6——15mmHg。

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

休克時，乳酸鹽濃度會持續(xù)升高則表示病情嚴重。

動脈血氣分析：

PaO2：80——100mmHg；

PaCO2：36——44mmHg（正常按40計算）；

pH：7.35——7.45。

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