關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義：風(fēng)濕免疫性疾病-脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

第01講　脊柱關(guān)節(jié)炎

三、脊柱關(guān)節(jié)炎

代表——強(qiáng)直性脊柱炎

以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，也可累及內(nèi)臟器官。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

· HLA——B27基因

· 沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

男性多見，較女性嚴(yán)重；

高峰年齡：20——30歲。

（1）疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等，也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛——骶髂關(guān)節(jié)炎。

特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕，嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒，需下床活動(dòng)后方能重新入睡。

下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）腫痛——半數(shù)患者的首發(fā)癥狀——非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。

附著點(diǎn)炎癥引起疼痛——表現(xiàn)為：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

（2）強(qiáng)直

脊柱自下而上發(fā)生

A.先是腰椎前凸消失

B.進(jìn)而呈駝背畸形

C.頸椎活動(dòng)受限

D.胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍可縮小

E.晚期常伴有骨折

（3）關(guān)節(jié)外癥狀

A.心——心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常

B.主動(dòng)脈——升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變

C.肺——上葉纖維化

D.眼——葡萄膜炎、結(jié)膜炎

體征

A.骶髂關(guān)節(jié)壓痛

B.脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限

C.胸廓活動(dòng)度減低（＜2.5cm）

D.枕墻距異常（＞0cm）

E.Schober試驗(yàn)陽(yáng)性（＜4cm）

F.“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性提示骶髂關(guān)節(jié)病變

【補(bǔ)充TANG】Schober試驗(yàn)

患者直立，在背中線髂后上嵴水平作一標(biāo)記為0，再向上10厘米作一標(biāo)記，囑患者大程度彎腰后測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離，若伸展小于5厘米，提示腰椎活動(dòng)度下降。

【“4”字試驗(yàn)】

患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對(duì)側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛。

【前后聯(lián)系TANG】

髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死

（三）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

1.影像學(xué)檢查——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。

典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

（1）X線

骶髂關(guān)節(jié)X線。

脊柱X線片——生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變。

敏感性較差。

【骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)】

正常——0級(jí)；

可疑——Ⅰ級(jí)；

輕度異常，局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正?！蚣?jí)；

明顯異常，侵蝕、硬化＋關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級(jí)；

嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——Ⅳ級(jí)。

【速記TANG：正?！梢伞p度——明顯——嚴(yán)重（01234）】

（2）骶髂關(guān)節(jié)MRI：分辨率高。

MRI——能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷。

（3）CT

發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變，但是不能顯示早期病變，因此主要用于長(zhǎng)病程患者中?！咀⒁狻拷?span style="color: rgb(255, 0, 0);">有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免使用（放射性）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

· RF（——），

· 90%患者HLA——B27（＋）。

· 活動(dòng)期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷——臨床標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，休息無改善；

②腰椎活動(dòng)受限——額狀面和矢狀面；

③胸廓活動(dòng)度——低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)，或單側(cè)Ⅲ——Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS；

符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。

2.鑒別診斷

外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

（五）治療——目的：緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。

1.非藥物

宣教——成功治療的關(guān)鍵。

鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng)，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞剑⒁饬?、坐、臥的正確姿勢(shì)，睡硬板床、低枕等。

2.藥物治療

（1）NSAID：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

（2）DMARD：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對(duì)僅有中軸受累者無效。

（3）腫瘤壞死因子拮抗劑

可減輕炎癥，控制疾病進(jìn)展，早期使用療效更佳。

（4）糖皮質(zhì)激素

——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

3.手術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

適用：

A.髖關(guān)節(jié)僵直

B.嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期患者

1.男，25歲，腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰椎活動(dòng)明顯受限，X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.腰椎結(jié)核

C.腰椎腫瘤

D.化膿性脊柱炎

E.腰椎間盤突出癥

『正確答案』A

『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。X線呈特征性的“竹節(jié)樣脊柱”，因此答案選A。

[講義編號(hào)NODE71018500030100000115：針對(duì)本講義提問]

（2——3共用題干）

男，30歲，主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診，腰痛3年，查體，右膝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，左側(cè)“4”字征陽(yáng)性。

2.首先應(yīng)選擇的檢查是

A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

B.血沉

C.類風(fēng)濕因子

D.抗“0”

E.HLA——B27

『正確答案』A

『答案解析』根據(jù)患者左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，左側(cè)“4”字征陽(yáng)性，考慮脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性大，首選的檢查應(yīng)該是X線。

[講義編號(hào)NODE71018500030100000116：針對(duì)本講義提問]

3.檢查類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性，血沉 30mm/h，HLA——B27（＋），骶髂關(guān)節(jié)X線片提示：左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞，最可能診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.骨關(guān)節(jié)炎

C.風(fēng)濕性多肌炎

D.化膿性關(guān)節(jié)炎

E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

『正確答案』A

『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎可有家族史，RF陰性，90%以上患者HLA-B27陽(yáng)性。

[講義編號(hào)NODE71018500030100000117：針對(duì)本講義提問]

（4——5共用題干）

男，38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個(gè)月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動(dòng)后改善。查體：右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距2cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（＋）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，Plt 383×109/L；ESR 78mm/h；RF（——）；HLA——B27（＋）。

4.最可能的診斷是

A.化膿性關(guān)節(jié)炎

B.強(qiáng)直性脊柱炎

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

『正確答案』B

『答案解析』患者有晨僵，右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距＞0cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，最有可能的是強(qiáng)直性脊柱炎。

[講義編號(hào)NODE71018500030100000118：針對(duì)本講義提問]

5.首選的治療藥物是

A.羥基氯喹

B.青霉胺

C.硫酸氨基葡萄糖

D.秋水仙堿

E.柳氮磺吡啶

『正確答案』E

『答案解析』中軸關(guān)節(jié)脊柱炎首選非甾體抗炎藥，但本題中沒有給出，因此最佳答案為E。

[講義編號(hào)NODE71018500030100000119：針對(duì)本講義提問]

6.男，41歲。2周前搬重物時(shí)出現(xiàn)腰部疼痛，排便時(shí)加重，并向左下肢放射，逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺減退。查體：腰部活動(dòng)受限，左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，腰椎X線片未見異常，最可能的診斷是

A.腰椎間盤突出癥

B.腰椎腫瘤

C.腰椎管狹窄癥

D.強(qiáng)直性脊柱炎

E.腰扭傷

『正確答案』A，不要先入為主！

『答案解析』腰部活動(dòng)受限，左小腿皮膚感覺減退，左側(cè)直腿抬高40°，左下肢放射性疼痛?？紤]診斷為腰椎間盤突出癥。

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