臨床助理醫(yī)師考試婦兒精華考點：胎位異常，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四節(jié)　胎位異常

一、臨床分類

胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。包括胎頭位置異常、臀先露、肩先露等。

二、持續(xù)性枕后（橫）位的診斷、處理

（一）概念

正常分娩時，胎頭雙頂徑抵達中骨盆平面時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，胎頭得以最小徑線通過骨盆最小平面順利經(jīng)陰道分娩。臨產(chǎn)后，凡胎頭以枕后位或枕橫位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

（二）發(fā)生原因

骨盆異常，常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆；胎頭俯屈不良；宮縮乏力。

（三）診斷

1.產(chǎn)程延長　臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，常出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，致宮頸擴張緩慢或停滯。

2.肛門墜脹及排便感　由于枕骨位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)生肛門墜脹及排便感。

3.腹部檢查　胎背偏向母體后（側(cè)）方，前腹壁可觸及胎兒肢體，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮。

4.肛門檢查或陰道檢查　若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。

5.B型超聲檢查　根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，可準(zhǔn)確查明胎頭位置。

（四）處理

1.第一產(chǎn)程　應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息，囑產(chǎn)婦朝胎背對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。無頭盆不稱，宮縮欠佳盡早靜脈滴注縮宮素。宮口開全前，不要過早屏氣用力。產(chǎn)程無明顯進展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

2.第二產(chǎn)程　初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查再次確定胎方位。

胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低，可徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方（轉(zhuǎn)為“正枕前位”，即胎頭枕骨位于恥骨聯(lián)合后下方，胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致），之后自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。枕后位分娩時，胎頭俯屈差，常需要做較大的會陰側(cè)切。疑有頭盆不稱或伴胎兒窘迫者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

3.第三產(chǎn)程　由于產(chǎn)程延長易導(dǎo)致產(chǎn)生宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即給予縮宮素，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時修補。手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。

【經(jīng)典例題1】

初產(chǎn)婦，35歲。宮口開全1.5小時，胎頭已達盆底，持續(xù)性枕左橫位。處理應(yīng)是

A.等其自然回轉(zhuǎn)

B.人工協(xié)助順時針轉(zhuǎn)90°

C.行會陰后-斜切開術(shù)加胎頭吸引術(shù)

D.催產(chǎn)素靜脈滴注

E.人工協(xié)助逆時針轉(zhuǎn)90°

【參考答案】 1.E

【敲黑板】

陰道檢查時，小囟門可以代表枕骨，小囟門在母體骨盆＊＊方向，就是枕＊＊位。

難點：手轉(zhuǎn)胎頭的方向和角度

◆轉(zhuǎn)動方向——左逆右順——記憶技巧：“右利手，右順手”。

即：枕左橫、枕左后——都是逆時針轉(zhuǎn)；枕右橫、枕右后——都是順時針轉(zhuǎn)。

◆轉(zhuǎn)動角度——枕橫位轉(zhuǎn)90度；枕后位轉(zhuǎn)135度。

三、臀先露的分類、診斷、處理

（一）臨床分類

1.單臀先露或腿直臀先露　胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以胎臀為先露。此類最多見。

2.完全臀先露或混合臀先露　胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以胎臀和雙足為先露。較多見。

3.不完全臀先露　以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝先露入盆。較少見。

（二）診斷

1.臨床表現(xiàn)　胎臀不能緊貼宮頸，易發(fā)生胎膜早破，臍帶脫垂，嚴重造成胎兒死亡。也常發(fā)生宮縮乏力，宮頸擴張緩慢，產(chǎn)程延長、孕婦常有季肋部脹痛感。

2.腹部檢查　子宮呈縱橢圓形。宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀；胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。

3.肛查及陰道檢查　肛查觸及軟而不規(guī)則的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能確定需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，可直接觸及胎臀、外生殖器及肛門。

4.B型超聲檢查　能確定臀先露類型，協(xié)助臨床決定分娩方式。

（三）妊娠期處理

臀先露于妊娠30周前多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，不需處理。妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用方法有：

①胸膝臥位每天2～3次，每次15分鐘，連續(xù)作1周后復(fù)查；②激光照射或艾灸至陰穴每天1次，每次15～30分鐘，1～2周為一療程；③外倒轉(zhuǎn)術(shù)：用上述矯正方法無效時，可于妊娠36～37周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

（四）分娩期處理

1.剖宮產(chǎn)指征　高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、不完全臀先露、胎兒窘迫、妊娠合并癥、B型超聲見胎頭過度仰伸等。

2.陰道分娩的處理

（1）第一產(chǎn)程：盡可能防止胎膜過早破裂，應(yīng)側(cè)臥位休息，不宜站立走動。少做陰道及肛門查，不灌腸。

一旦破膜立即聽胎心。若胎心有異常應(yīng)立即陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。若無臍帶脫垂，可繼續(xù)嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展。

為使子宮和陰道充分擴張，消毒外陰后，此時可采用“堵”外陰方法，使胎兒屈膝屈髖促使其臀部下降，起到充分擴張宮頸和陰道的作用，有利于胎頭的娩出。宮口開全后不宜再堵。

（2）第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿排空膀胱。應(yīng)作會陰后一側(cè)切術(shù)。有2種分娩方式：

1）自然分娩：胎兒自然娩出，助產(chǎn)者僅需挾持胎體，不作任何牽引動作。極少見。

2）臀位助產(chǎn)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。禁止使用臀牽引術(shù)。

（3）第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，肌內(nèi)注射縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時檢查和縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。

【經(jīng)典例題2】

臀先露孕婦于妊娠26周來院就診，應(yīng)采取的處理措施是

A.內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)

B.暫不需處理

C.左側(cè)臥位

D.外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

E.胸膝臥位

【參考答案】 2.B

【敲黑板】

高頻命題點：臀先露易合并臍帶脫垂，發(fā)生臍帶脫垂后的處理。

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