臨床助理醫(yī)師考試急性中毒章節(jié)考點(diǎn)：呼吸呈蒜味的中毒是什么，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第二節(jié)　急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.中毒原因

（1）生產(chǎn)性中毒：有機(jī)磷可在生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸、分銷、貯存過程中，經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚及黏膜侵入人體，多數(shù)在肝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，一般氧化后毒性反而增強(qiáng)，如敵百蟲、對(duì)硫磷。

（2）使用性中毒：噴灑農(nóng)藥時(shí)，可因藥物污染皮膚，藥物濕透衣服由皮膚吸收，或吸入空氣中農(nóng)藥導(dǎo)致中毒。

（3）生活性中毒：自服、誤服或飲用被農(nóng)藥污染的水源或食品所致。

2.中毒機(jī)制　有機(jī)磷殺蟲藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，于是乙酰膽堿在體內(nèi)大量積蓄，出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列臨床表現(xiàn)，即毒蕈堿樣（M樣）、煙堿樣（N樣）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

膽堿能神經(jīng)包括：交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)前/節(jié)后纖維、支配橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、支配汗腺分泌及血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的突觸。

二、臨床表現(xiàn)和分級(jí)

1.有機(jī)磷中毒主要的三大表現(xiàn)（M\N\神經(jīng)）

2.有機(jī)磷中毒的其他表現(xiàn)

（1）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：在急性中毒癥狀消失后2～3周個(gè)別患者可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀和體征，病變主要累及肢體末梢。

（2）中間型綜合征：重度中毒和復(fù)能藥用量不足的患者常常發(fā)生，出現(xiàn)在急性癥狀緩解后，約中毒后24～96小時(shí)突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為頸項(xiàng)肌、四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，可引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。

（3）局部損害：敵百蟲、敵敵畏、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、剝脫性皮炎和皮膚水皰。

3.有機(jī)磷殺蟲劑中毒程度分級(jí)

三、輔助檢查

1.全血膽堿酯酶活力測(cè)定。

2.尿相關(guān)檢查　尿?qū)ο趸訖z測(cè)（用于對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷中毒診斷）；尿三氯乙醇檢測(cè)（用于敵百蟲中毒診斷）。

四、診斷及鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）確切的有機(jī)磷殺蟲藥接觸史。重要的診斷依據(jù)：胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的大蒜氣味。

（2）典型的臨床表現(xiàn)。

（3）全血膽堿酯酶活力降低至70%以下。

（4）毒物鑒定和阿托品試驗(yàn)。

2.鑒別診斷

（1）中暑。

（2）急性胃腸炎：與進(jìn)食不清潔食物有關(guān)，急性嘔吐和腹瀉為主要表現(xiàn)，多人可同時(shí)發(fā)病。

（3）腦炎：如乙型腦炎等。多為夏季，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、神經(jīng)系統(tǒng)損害征象。

（4）擬除蟲菊酯等中毒：確切的毒物接觸史、表現(xiàn)、可疑毒物檢測(cè)。

五、治療

治療的關(guān)鍵是徹底清除毒物＋及時(shí)合理應(yīng)用解毒劑＋防治并發(fā)癥。

危重患者：首先應(yīng)解除毒性作用（如靜脈注射阿托品），穩(wěn)定病情，減輕損害，為清除毒物的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件如：洗胃等。

1.終止接觸毒物，迅速清除毒物?、倭⒓措x開現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。濺入眼內(nèi)的毒物，可用清水、2%碳酸氫鈉或生理鹽水徹底清洗；②口服中毒應(yīng)反復(fù)、徹底洗胃。洗胃液可選用清水或2%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀，但敵百蟲中毒禁用2%碳酸氫鈉洗胃；③內(nèi)吸磷、甲拌磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、樂果中毒忌用高錳酸鉀液洗胃。洗胃后常用硫酸鈉和硫酸鎂導(dǎo)瀉。

2.解毒藥的應(yīng)用　常用特效解毒藥：阿托品和氯解磷定（膽堿酯酶復(fù)活劑）。用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

（1）抗膽堿藥：常用藥阿托品。①能有效緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制；②能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。

依據(jù)病情應(yīng)用或酌情調(diào)整阿托品的劑量，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。

阿托品化表現(xiàn)為：口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、顏面潮紅、心率增快。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)后，應(yīng)減少劑量或停藥觀察。如出現(xiàn)神志模糊、瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表現(xiàn)，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用。

（2）膽堿酯酶復(fù)活劑：能有效解除煙堿樣癥狀，使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。與阿托品合用可發(fā)揮協(xié)同作用。常用碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷。

3.支持和對(duì)癥治療　呼吸衰竭是有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要死亡原因，因此應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣；加強(qiáng)支持治療；糾正水、電解質(zhì)失衡；必要時(shí)可應(yīng)用血液凈化技術(shù)，可選用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析，早期、反復(fù)應(yīng)用，可有效清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。應(yīng)用抗生素防治感染；防治休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫。

【經(jīng)典例題1】

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見的死亡原因是

A.急性心力衰竭

B.呼吸衰竭

C.中間綜合征

D.休克

E.心律失常

【經(jīng)典例題2】

呼吸呈蒜味的中毒是

A.地西泮

B.酒精

C.有機(jī)磷農(nóng)藥

D.阿托品

E.亞硝酸鹽

［參考答案］1.B；2.C

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