醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站病史采集/病例分析考試樣題模板，供各位參考：

病史采集：

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。

（3）嘔吐：次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。

（4）伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉，

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。

（2）治療情況：是否用過止痛、止吐藥物治療，療效如何。

3.一般情況：發(fā)病以來精神狀態(tài)、飲食及小便情況。

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無高血壓家族史。

病例分析：

一、初步診斷：

1.肝硬化失代償期

2.自發(fā)性腹膜炎

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

二、診斷依據(jù)

1.肝硬化失代償期

1）患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、全腹脹滿，伴雙下肢輕度水腫。

2）頸部可見蜘蛛痣、鞏膜黃染。

3）血總膽紅素和直接膽紅素均高于正常值，白蛋白減低。

2.自發(fā)性腹膜炎

1）10天前腹脹加重伴腹痛、發(fā)熱，體溫升高。

2）腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露。

3）全腹壓痛（+），輕度反跳痛，肝臟觸診不滿意，液波震顫（+）。

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

1）3年前出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)乏力，全腹脹滿，進(jìn)食后加重，伴雙下肢水腫的表現(xiàn)。

2）實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg（+）

三、鑒別診斷

1.原發(fā)性肝癌

2.其他原因引起的腹水（如結(jié)核性腹膜炎等）

3.肝膿腫

四、進(jìn)一步檢查

1.腹部B超或CT，心電圖

2.腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查

3.凝血功能及血沉檢查

五、治療原則

1.臥床休息，控制飲食，補(bǔ)充白蛋白。

2.保肝，合理運(yùn)用利尿劑。

3.酌情放腹水。

4.根據(jù)腹水常規(guī)的結(jié)果使用敏感的抗生素。

5.內(nèi)科治療無效或病情惡化可以使用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

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