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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點慢性阻塞性肺疾病串講

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  臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點串講:第一部分呼吸系統(tǒng)疾病

  第1單元慢性阻塞性肺疾病

  1.概念

  慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivePulmonarydisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,且呈進行性發(fā)展。

  2.病因和發(fā)病機制

  可能與導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。①吸煙:長期吸煙為慢性阻塞性肺疾病最主要的病因(2005、2006、2007);②大氣污染;③感染(2002);④職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì):產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD;⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡:蛋白酶增多或抗蛋白酶不足,其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)活性最強;⑥其他:自主神經(jīng)功能失調(diào)、呼吸道防御力下降、營養(yǎng)、遺傳、過敏等。COPD的主要病理改變是慢性支氣管炎、肺氣腫的病理變化。

  按累及肺小葉的部位,將阻塞性肺氣腫分為3類,即小葉中央型、全小葉型和混合型。以小葉中央型多見。

  3.病理生理

  早期可有小氣道(直徑小于2mm)功能異常(2001、2003),病情發(fā)展,大氣道功能受損、肺氣腫,通氣/血流比例失調(diào),通氣和換氣功能障礙,缺氧、CO2潴留,甚至呼吸衰竭。

  4.臨床表現(xiàn)

 ?。?)癥狀:

  ①咳嗽、咳痰,白色黏液或漿液泡沫樣痰,晨起重,白天輕,睡前和晨起有陣咳或排痰。

 ?、跉獯倩蚝粑щy,氣促或呼吸困難為COPD的標志性癥狀。

 ?。?)體征:

  早期可無異常。慢性支氣管炎、肺氣腫的表現(xiàn)。呼氣延長,可有干、濕啰音。

  (3)并發(fā)癥:

  并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病時有相應(yīng)的表現(xiàn)。

  5.實驗室檢查

 ?。?)胸部X線:

  對COPD診斷特異性不高。

 ?。?)肺功能檢查:

  肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。①第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC):FEV1/FVC為評價氣流受限的敏感指標;

 ?、诘谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比(FEV1%預(yù)計值):FEV1%預(yù)計值為評價COPD嚴重程度的指標;

 ?、跜OPD患者肺總量(Totallungcapacity,TLC)、功能殘氣量(functionalresidualcapacity,F(xiàn)RC)及殘氣量(residualcapacity,RV)增高,肺活量(vitalcapacity,VC)減弱,表明肺通氣過度。一氧化碳彌散量(DLC0)、DLC0與肺泡通氣量(VA)比值下降等對診斷COPD有參考價值。

 ?。?)血氣分析:

  血氣分析可綜合判斷COPD的病情嚴重程度。

  (4)其他:

  胸部CT不應(yīng)作為常規(guī)檢查。痰培養(yǎng)可檢出病原菌,血白細胞增高、核左移等。

  6.診斷和鑒別

  (1)診斷:不完全可逆性氣流受限是診斷COPD必備條件。①吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值,可確定為不完全可逆性氣流受限;②有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀,僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%,而FEV1≥80%預(yù)計值,在除外其他疾病后,亦可診斷為COPD.

  (2)病情嚴重程度分級。

 ?。?)鑒別:①支氣管哮喘;②支氣管擴張;③肺結(jié)核;④肺癌;⑤矽肺及其他塵肺。

  7.并發(fā)癥

  自發(fā)性氣胸;慢性呼吸衰竭;慢性肺源性心臟病(2000、2001、2003、2004、2005、2006)。

  8.治療、預(yù)防

 ?。?)穩(wěn)定期的治療:

  ①戒煙、脫離污染環(huán)境。

  ②支氣管舒張藥。腎上腺素受體激動藥:如沙丁胺醇、特布他林等;抗膽堿藥:異丙托溴銨;茶堿類:茶堿緩釋片。

 ?、垤钐邓帲蝴}酸氨溴索、羧甲司坦等醫(yī)學(xué),教育|網(wǎng)搜集整理。

 ?、荛L期家庭氧療(long-termdomiciliaryoxygentherapy,LTOT)。LTOT的指征:a.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;b.PaO255~60mmHg或SaO2≤89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。方法:低流量,每天15h以上,使患者靜息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%.

 ?。?)急性加重期的治療。

 ?、倏股兀杭毦虿《靖腥臼荂OPD急性加重期最常見的原因。視情況選用β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制藥、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等。門診輕癥者口服給藥,重者可靜滴頭孢曲松等。

 ?、诳刂菩晕?。

  ③支氣管舒張藥、止咳祛痰。

 ?、芴瞧べ|(zhì)激素:急性加重期患者,用藥5~7d.

 ?。?)COPD的預(yù)防:

  主要是避免發(fā)病的危險因素、急性加重期的誘因,增強機體的免疫力。預(yù)防COPD最簡單易行、最重要的措施是戒煙。

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