臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點串講：第一部分呼吸系統(tǒng)疾病

　　第1單元慢性阻塞性肺疾病

　　1.概念

　　慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivePulmonarydisease，COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，且呈進行性發(fā)展。

　　2.病因和發(fā)病機制

　　可能與導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。①吸煙：長期吸煙為慢性阻塞性肺疾病最主要的病因（2005、2006、2007）；②大氣污染；③感染（2002）；④職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD；⑤蛋白酶－抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足，其中α1－抗胰蛋白酶（α1－AT）活性最強；⑥其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)、呼吸道防御力下降、營養(yǎng)、遺傳、過敏等。COPD的主要病理改變是慢性支氣管炎、肺氣腫的病理變化。

　　按累及肺小葉的部位，將阻塞性肺氣腫分為3類，即小葉中央型、全小葉型和混合型。以小葉中央型多見。

　　3.病理生理

　　早期可有小氣道（直徑小于2mm）功能異常（2001、2003），病情發(fā)展，大氣道功能受損、肺氣腫，通氣/血流比例失調(diào)，通氣和換氣功能障礙，缺氧、CO2潴留，甚至呼吸衰竭。

　　4.臨床表現(xiàn)

　?。?）癥狀：

　　①咳嗽、咳痰，白色黏液或漿液泡沫樣痰，晨起重，白天輕，睡前和晨起有陣咳或排痰。

　?、跉獯倩蚝粑щy，氣促或呼吸困難為COPD的標志性癥狀。

　?。?）體征：

　　早期可無異常。慢性支氣管炎、肺氣腫的表現(xiàn)。呼氣延長，可有干、濕啰音。

　　（3）并發(fā)癥：

　　并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病時有相應(yīng)的表現(xiàn)。

　　5.實驗室檢查

　?。?）胸部X線：

　　對COPD診斷特異性不高。

　?。?）肺功能檢查：

　　肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。①第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：FEV1/FVC為評價氣流受限的敏感指標；

　?、诘谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）：FEV1%預(yù)計值為評價COPD嚴重程度的指標；

　?、跜OPD患者肺總量（Totallungcapacity，TLC）、功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）及殘氣量（residualcapacity，RV）增高，肺活量（vitalcapacity，VC）減弱，表明肺通氣過度。一氧化碳彌散量（DLC0）、DLC0與肺泡通氣量（VA）比值下降等對診斷COPD有參考價值。

　?。?）血氣分析：

　　血氣分析可綜合判斷COPD的病情嚴重程度。

　　（4）其他：

　　胸部CT不應(yīng)作為常規(guī)檢查。痰培養(yǎng)可檢出病原菌，血白細胞增高、核左移等。

　　6.診斷和鑒別

　　（1）診斷：不完全可逆性氣流受限是診斷COPD必備條件。①吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值，可確定為不完全可逆性氣流受限；②有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD.

　　（2）病情嚴重程度分級。

　?。?）鑒別：①支氣管哮喘；②支氣管擴張；③肺結(jié)核；④肺癌；⑤矽肺及其他塵肺。

　　7.并發(fā)癥

　　自發(fā)性氣胸；慢性呼吸衰竭；慢性肺源性心臟病（2000、2001、2003、2004、2005、2006）。

　　8.治療、預(yù)防

　?。?）穩(wěn)定期的治療：

　　①戒煙、脫離污染環(huán)境。

　　②支氣管舒張藥。腎上腺素受體激動藥：如沙丁胺醇、特布他林等；抗膽堿藥：異丙托溴銨；茶堿類：茶堿緩釋片。

　?、垤钐邓帲蝴}酸氨溴索、羧甲司坦等醫(yī)學(xué)，教育|網(wǎng)搜集整理。

　?、荛L期家庭氧療（long－termdomiciliaryoxygentherapy，LTOT）。LTOT的指征：a.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；b.PaO255～60mmHg或SaO2≤89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）。方法：低流量，每天15h以上，使患者靜息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%.

　?。?）急性加重期的治療。

　?、倏股兀杭毦虿《靖腥臼荂OPD急性加重期最常見的原因。視情況選用β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制藥、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等。門診輕癥者口服給藥，重者可靜滴頭孢曲松等。

　?、诳刂菩晕?。

　　③支氣管舒張藥、止咳祛痰。

　?、芴瞧べ|(zhì)激素：急性加重期患者，用藥5～7d.

　?。?）COPD的預(yù)防：

　　主要是避免發(fā)病的危險因素、急性加重期的誘因，增強機體的免疫力。預(yù)防COPD最簡單易行、最重要的措施是戒煙。