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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點串講:第一部分呼吸系統(tǒng)疾病
第1單元慢性阻塞性肺疾病
1.概念
慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivePulmonarydisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,且呈進行性發(fā)展。
2.病因和發(fā)病機制
可能與導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。①吸煙:長期吸煙為慢性阻塞性肺疾病最主要的病因(2005、2006、2007);②大氣污染;③感染(2002);④職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì):產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD;⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡:蛋白酶增多或抗蛋白酶不足,其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)活性最強;⑥其他:自主神經(jīng)功能失調(diào)、呼吸道防御力下降、營養(yǎng)、遺傳、過敏等。COPD的主要病理改變是慢性支氣管炎、肺氣腫的病理變化。
按累及肺小葉的部位,將阻塞性肺氣腫分為3類,即小葉中央型、全小葉型和混合型。以小葉中央型多見。
3.病理生理
早期可有小氣道(直徑小于2mm)功能異常(2001、2003),病情發(fā)展,大氣道功能受損、肺氣腫,通氣/血流比例失調(diào),通氣和換氣功能障礙,缺氧、CO2潴留,甚至呼吸衰竭。
4.臨床表現(xiàn)
?。?)癥狀:
①咳嗽、咳痰,白色黏液或漿液泡沫樣痰,晨起重,白天輕,睡前和晨起有陣咳或排痰。
?、跉獯倩蚝粑щy,氣促或呼吸困難為COPD的標志性癥狀。
?。?)體征:
早期可無異常。慢性支氣管炎、肺氣腫的表現(xiàn)。呼氣延長,可有干、濕啰音。
(3)并發(fā)癥:
并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病時有相應(yīng)的表現(xiàn)。
5.實驗室檢查
?。?)胸部X線:
對COPD診斷特異性不高。
?。?)肺功能檢查:
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。①第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC):FEV1/FVC為評價氣流受限的敏感指標;
?、诘谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比(FEV1%預(yù)計值):FEV1%預(yù)計值為評價COPD嚴重程度的指標;
?、跜OPD患者肺總量(Totallungcapacity,TLC)、功能殘氣量(functionalresidualcapacity,F(xiàn)RC)及殘氣量(residualcapacity,RV)增高,肺活量(vitalcapacity,VC)減弱,表明肺通氣過度。一氧化碳彌散量(DLC0)、DLC0與肺泡通氣量(VA)比值下降等對診斷COPD有參考價值。
?。?)血氣分析:
血氣分析可綜合判斷COPD的病情嚴重程度。
(4)其他:
胸部CT不應(yīng)作為常規(guī)檢查。痰培養(yǎng)可檢出病原菌,血白細胞增高、核左移等。
6.診斷和鑒別
(1)診斷:不完全可逆性氣流受限是診斷COPD必備條件。①吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值,可確定為不完全可逆性氣流受限;②有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀,僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%,而FEV1≥80%預(yù)計值,在除外其他疾病后,亦可診斷為COPD.
(2)病情嚴重程度分級。
?。?)鑒別:①支氣管哮喘;②支氣管擴張;③肺結(jié)核;④肺癌;⑤矽肺及其他塵肺。
7.并發(fā)癥
自發(fā)性氣胸;慢性呼吸衰竭;慢性肺源性心臟病(2000、2001、2003、2004、2005、2006)。
8.治療、預(yù)防
?。?)穩(wěn)定期的治療:
①戒煙、脫離污染環(huán)境。
②支氣管舒張藥。腎上腺素受體激動藥:如沙丁胺醇、特布他林等;抗膽堿藥:異丙托溴銨;茶堿類:茶堿緩釋片。
?、垤钐邓帲蝴}酸氨溴索、羧甲司坦等醫(yī)學(xué),教育|網(wǎng)搜集整理。
?、荛L期家庭氧療(long-termdomiciliaryoxygentherapy,LTOT)。LTOT的指征:a.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;b.PaO255~60mmHg或SaO2≤89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。方法:低流量,每天15h以上,使患者靜息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%.
?。?)急性加重期的治療。
?、倏股兀杭毦虿《靖腥臼荂OPD急性加重期最常見的原因。視情況選用β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制藥、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等。門診輕癥者口服給藥,重者可靜滴頭孢曲松等。
?、诳刂菩晕?。
③支氣管舒張藥、止咳祛痰。
?、芴瞧べ|(zhì)激素:急性加重期患者,用藥5~7d.
?。?)COPD的預(yù)防:
主要是避免發(fā)病的危險因素、急性加重期的誘因,增強機體的免疫力。預(yù)防COPD最簡單易行、最重要的措施是戒煙。
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