一、重癥監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和治療胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的意義

胸外科主要包括肺（氣管）、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。其特點(diǎn)是，開胸本身會(huì)使胸腔負(fù)壓消失，對(duì)患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來(lái)的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會(huì)使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護(hù)能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處置，使各項(xiàng)異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的危險(xiǎn)階段。

二、胸外科手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的內(nèi)容與實(shí)施原則

1、呼吸及心血管系統(tǒng)須重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的功能變化，特別是機(jī)體內(nèi)環(huán)境如腎臟功能、水電解質(zhì)尤其是酸堿平衡。胸腔閉式引流是開胸手術(shù)后必不可少的治療措施，處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，故成為一個(gè)重要的特殊監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

2、ICU是醫(yī)院內(nèi)各種感染的多發(fā)單元，一旦發(fā)生又往往系耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌感染或二重感染，如何防治感染擴(kuò)散或加重，也成為重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

3、維持足夠均衡營(yíng)養(yǎng)，有助于患者平穩(wěn)渡過(guò)術(shù)后的危重期并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生或降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率，也多在ICU完成或啟動(dòng)。

三、手術(shù)后早期呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1、手術(shù)后早期系指手術(shù)結(jié)束患者回到ICU后的最初8小時(shí)時(shí)段內(nèi)。術(shù)后早期呼吸監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容是密切觀察患者呼吸功能的變化，及時(shí)排除缺氧原因，正確合理地進(jìn)行氧治療，是減少和防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2、呼吸頻率和深度是最基本的指標(biāo)，在呼吸功能發(fā)生異常時(shí)通常最早發(fā)生改變。

3、血氧飽和度（SaO₂）能反映呼吸功能狀況，但不能反映體內(nèi)CO₂代謝狀況，有一定的局限性。

4、血?dú)夥治鍪呛粑δ艿目煽勘O(jiān)測(cè)，特別對(duì)依賴機(jī)械通氣患者更是必不可少的監(jiān)測(cè)手段。

5、當(dāng)發(fā)生呼吸功能或氧代謝改變時(shí)，患者其他器官系統(tǒng)功能也會(huì)隨之發(fā)生改變，如血壓、心率、心律、意識(shí)及尿量等同樣會(huì)有所改變。因此，在判斷患者呼吸功能變化時(shí)，還必須結(jié)合其他器官系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。

四、手術(shù)后早期急性通氣功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)

（一）急性通氣功能障礙的表現(xiàn)

1、呼吸頻率增快、表淺，這是低氧血癥最早出現(xiàn)的呼吸方式改變，且與缺氧程度呈正比；

2、低氧血癥可使心率加快或伴心律失常，輕度血壓增高；若未及時(shí)處理，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓降低、心率變緩甚至心跳驟停；

3、鼻翼扇動(dòng)，口唇甲床青紫，四肢濕冷甚至大汗淋漓，煩躁，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)淡漠神志恍惚，甚至發(fā)生“二氧化碳麻醉”；

4、若為上呼吸道梗阻所致，可見患者呼吸困難并且出現(xiàn)“三凹征”；

5、若因呼吸膜面積減少或其厚度增加所致，則有呼吸音降低或消失，還可以肺部水泡音、哮鳴音；

6、SpO₂＜90%，血?dú)夥治鯬aO₂＜80mmHg，甚至＜60mmHg，PaCO₂＞45mmHg，甚至＞60mmHg。

（二）胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防

及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性通氣功能障礙，準(zhǔn)確地找出引發(fā)原因，有針對(duì)性地采用正確的治療手段。

1、手術(shù)后肺不張是引起肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致通氣功能障礙的最常見原因之一。這種低氧血癥單純僅靠吸氧是很難糾正的，術(shù)后早期應(yīng)讓患者變換體位，取坐位或半坐位，特別是讓患者咳嗽和深呼吸，盡早使肺復(fù)張；

2、嚴(yán)格掌握拔除氣管插管指征，拔除后應(yīng)充分供氧；

3、保持呼吸道通暢

（1）舌根后墜的處理：伸展頸部，托起患者下頜，使下頜骨向前向上移位，或經(jīng)口安置口咽通氣道；胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防。

（2）喉頭水腫的處理：停止鼻導(dǎo)管給氧而改用面罩給氧，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理咽喉部用含利多卡因和腎上腺素噴霧，地塞米松20mg或氫化可的松200mg靜脈注射。經(jīng)上述處理無(wú)效則應(yīng)該立即再次氣管插管。

（3）協(xié)助患者咳嗽排出呼吸道內(nèi)分泌物，對(duì)手術(shù)中分泌物或血液溢入氣道內(nèi)較多及衰弱的患者可以適當(dāng)延遲拔除氣管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。

4、對(duì)于呼吸道通暢的患者，由于引起術(shù)后早期低氧血癥的直接原因是V/Q降低及肺內(nèi)分流量增加，對(duì)這類患者的治療主要是充分供氧，頑固性低氧血癥及合并高碳酸血癥則應(yīng)采用機(jī)械通氣治療；

5、保持胸腔引流管通暢。術(shù)后早期往往有較多的血或氣需要排出，若引流不暢，勢(shì)必造成肺被壓縮，使呼吸膜面積減少，引起急性通氣功能障礙。