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婦產(chǎn)科護理:結(jié)核性盆腔炎

2012-06-13 09:06 醫(yī)學教育網(wǎng)
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結(jié)核性盆腔炎的病理表現(xiàn):

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核,又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20~40歲婦女,也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。

以輸卵管結(jié)核最常見,約占女性生殖器結(jié)核的85%~95%,其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核,其他類型發(fā)病少。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染,常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn),常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶,亦可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。以血行傳播最多見,上行感染者極為罕見。

青春期時正值生殖器發(fā)育,血供豐富,結(jié)核菌易借血行傳播,使生殖器受累,多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時,其原發(fā)病灶已愈。

生殖器結(jié)核常見的病理表現(xiàn):

1)輸卵管結(jié)核:約占女性生殖器結(jié)核的85%~95%,多為雙側(cè)性,外觀可有不同的表現(xiàn):少數(shù)在其漿膜面可見粟粒結(jié)節(jié),有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié),或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大,其傘端外翻如煙斗嘴狀,管腔內(nèi)有時露出干酪樣物質(zhì),有時傘端封閉,管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì);有的輸卵管增粗,管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié);有的輸卵管僵直變粗,峽部有多個結(jié)節(jié)隆起。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì),有助于與非結(jié)核性炎癥鑒別。輸卵管常與其鄰近器官如卵巢、子宮、腸曲粘連。

2)子宮內(nèi)膜結(jié)核:常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時有子宮內(nèi)膜結(jié)核。由于子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞,最后代以瘢痕組織,可使宮腔粘連變形、縮小。

3)宮頸結(jié)核:較少見,常由于宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或為潰瘍,這時外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

4)卵巢結(jié)核:亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來,通常僅有卵巢周圍炎,侵犯卵巢深層較少。但由血循環(huán)傳播的感染,則可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

5)盆腔腹膜結(jié)核:多合并輸卵管結(jié)核。分兩型,滲出型腹膜炎以滲出為主,在腹膜上散在無數(shù)大小不等的灰黃色結(jié)節(jié),滲出物為漿液性草黃色澄清液體,積聚于盆腔,有時因粘連可形成多個包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主,特點為腹膜增厚,與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連,粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死,易形成瘺管。

結(jié)核性盆腔炎的感染途徑:

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核,又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20~40歲婦女,也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。且病程緩慢、隱蔽,其結(jié)核菌可隨月經(jīng)血排出,其感染以繼發(fā)性為主,主要來源于肺和腹膜結(jié)核。傳播途徑可能有以下幾種:

1)血行傳播:為傳播的主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道。動物實驗證明,注入2~6個結(jié)核菌即能產(chǎn)生病變,并迅速傳播,在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶,然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官,首先是輸卵管,逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰感染少見。

有研究表明,如肺部原發(fā)感染接近月經(jīng)初潮時,通過血運播散(即致敏前期菌血癥),累及生殖道的可能性大大增加,此時組織反應(yīng)不明顯,臨床也無癥狀。

循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除,但在輸卵管可形成隱伏的轉(zhuǎn)移灶,它處于靜止階段可長達1~10年,甚至更長時間,直至在某些因素作用下,局部免疫力低下,隱伏病灶重新激活,感染復發(fā)。

由于這種緩慢無癥狀過程常常使肺部的原發(fā)病灶完全被吸收而不留有可被放射線診斷的痕跡,這幾乎是生殖道結(jié)核明確診斷時的普遍現(xiàn)象。

2)腹腔內(nèi)直接蔓延:結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣變破裂或腸道、膀胱結(jié)核與內(nèi)生殖器官發(fā)生廣泛粘連時,結(jié)核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結(jié)核常與腹膜結(jié)核并存,可能先有輸卵管結(jié)核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的結(jié)果。

3)淋巴傳播:病菌由腹內(nèi)臟器結(jié)核病灶,如腸道結(jié)核,通過淋巴管逆行傳播到內(nèi)生殖器官,由于需要逆行播散,所以少見。

4)原發(fā)性感染:女性生殖器官直接感染結(jié)核,形成原發(fā)病灶的可能性還有爭論。男性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核(如附睪結(jié)核)患者,通過性交直接傳染其性偶,形成原發(fā)性外陰或?qū)m頸結(jié)核,雖曾見諸文獻報道,但精液內(nèi)不常發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,并在這些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期無癥狀的原發(fā)性病灶。

Sutherland(1982)在128例女性生殖道結(jié)核患者中發(fā)現(xiàn)有5例(3.9%)其配偶有活動的泌尿生殖道結(jié)核,然而這5例中有3例其配偶還有生殖道外結(jié)核。

結(jié)核性盆腔炎的臨床表現(xiàn):

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核,又稱結(jié)核性盆腔炎。多發(fā)現(xiàn)于20~40歲婦女,也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn),常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶,亦可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。

以血行傳播最多見,上行感染者極為罕見。青春期時正值生殖器發(fā)育,血供豐富,結(jié)核菌易借血行傳播,使生殖器受累,多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時,其原發(fā)病灶已愈。

生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致,不少患者可無癥狀,有的患者則癥狀較重。

1)月經(jīng)失調(diào)早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍,可有月經(jīng)過多。多數(shù)患者就診時患病已久,子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞,而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。

2)下腹墜痛由于盆腔炎癥和粘連,可有不同程度的下腹墜痛,經(jīng)期加重。

3)全身癥狀若為活動期,可有結(jié)核病的一般癥狀,如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等,有時僅有經(jīng)期發(fā)熱。

4)不孕由于輸卵管粘膜破壞與粘連,常使管腔阻塞;或由于輸卵管周圍粘連,有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞,輸卵管僵硬、蠕動受限,喪失其運輸功能,也不能受孕,故絕大多數(shù)患者為不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

5)全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異,較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核,而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結(jié)核,檢查時腹部有柔韌感或腹水征,形成包裹性積液時,可觸及囊性腫塊,邊界不清,不活動,表面因有腸管粘連,叩診空響。

子宮一般發(fā)育較差,往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累,在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊,質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起,或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

結(jié)核性盆腔炎(生殖器結(jié)核)的檢查:

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核,又稱結(jié)核性盆腔炎。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染,常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。

多數(shù)患者缺乏明顯癥狀,陽性體征不多,故診斷時易被忽略。為提高確診率,應(yīng)詳細詢問病史,患者有原發(fā)不孕,月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時;未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時;慢性盆腔炎久治不愈時;既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時,均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。

診斷生殖器結(jié)核可借助于以下檢查方法:

1、子宮內(nèi)膜病理檢查:子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。醫(yī)。學教育網(wǎng)搜集整理于經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)作刮宮術(shù)。在術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g,以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。

由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來,故刮宮時應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜,并將全部刮出物送病理檢查,在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié),診斷即可成立,但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能。遇有子宮腔小而堅硬,無組織物刮出,結(jié)合臨床病史及癥狀,也應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核,并作進一步檢查。若宮頸有結(jié)核可疑,作活組織檢查,可明確診斷。

2、X線檢查:

1)胸部X線拍片,必要時作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查,以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

2)盆腔調(diào)線平片檢查,發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點,提示曾有盆腔淋巴結(jié)核病灶。

3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列特征:①子宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或畸形,邊緣呈鋸齒狀;②輸卵管腔有多個狹窄部分,呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;③在相當于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢的部位有鈣化灶;④若碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)的靜脈叢,應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。

子宮輸卵管碘油造影對生殖器結(jié)核的診斷幫助較大,但也有可能將輸卵管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔,故造影前后應(yīng)使用鏈霉素及異煙肼等抗結(jié)核藥物。

3、腹腔鏡檢查:腹腔鏡能直接觀察盆腔情況,并可取液作結(jié)核菌培養(yǎng),或在病變處作活檢。

4、結(jié)核菌培養(yǎng):若有條件,將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種,但一般陽性率不高,急性活動期可能高些。

5、其他:白細胞計數(shù)不高,分類中淋巴細胞可能增多,不同于一般化膿性盆腔炎;活動期血沉增快,但血沉正常不能除外結(jié)核病變;舊結(jié)核菌素試驗若為陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染;若為強陽性說明目前仍有活動性病灶,但不能說明病灶部位;若為陰性表示未有過結(jié)核感染。這些化驗檢查均非特異性,只能作為診斷的參考。

結(jié)核性盆腔炎的治療預(yù)防:

由結(jié)核桿菌引起女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核,又稱結(jié)核性盆腔炎。女性生殖器結(jié)核多由身體其他部位的結(jié)核病灶通過血流播散而來;也可由鄰近的臟器如腹膜結(jié)核、腸結(jié)核的病灶直接蔓延所致。

感染首先累及輸卵管使之發(fā)炎、粘連狹窄;其次是子宮內(nèi)膜,最初感染是在兩側(cè)子宮角的內(nèi)膜,使之發(fā)炎、充血或破潰,其表現(xiàn)最初是月經(jīng)量過多或出血淋漓不斷,以后結(jié)核破壞了整個內(nèi)膜而發(fā)生閉經(jīng),俗稱“干血癆”。

生殖器結(jié)核到了后期還表現(xiàn)出結(jié)核病的全身癥狀,如低燒、盜汗,消瘦,乏力,不孕。

過去有腹膜炎或腸結(jié)核病的患者,常伴有盆腔結(jié)核,臨床上對經(jīng)久不愈的盆腔炎應(yīng)首先考慮此病。外生殖器結(jié)核與皮膚結(jié)核類似;宮頸結(jié)核多由性交感染。有部分生殖系結(jié)核患者,其他癥狀往往不甚明顯,直到影響了生育,如婚后4~5年仍不孕,病人才向醫(yī)生求治,始被發(fā)現(xiàn)。因此,不孕很可能是生殖器官結(jié)核的第一癥狀。

生殖器結(jié)核可通過檢查經(jīng)期子宮內(nèi)膜、子宮輸卵管碘油造影或盆腔X線檢查,以及測血沉和結(jié)核菌素試驗等手段予以確診。生殖器結(jié)核的治療與全身結(jié)核病的治療方法相同,首先要增強營養(yǎng),注意休息,慢性期應(yīng)注意避免勞累。在現(xiàn)代治療條件下結(jié)核病變的病理學治愈并非困難,然而生殖系統(tǒng)一旦被結(jié)核破壞,恢復生育能力則較困難。

生殖器結(jié)核的治療主要是支持療法和抗結(jié)核治療,一般經(jīng)治療后可以治愈,但療程較長,且需定期復查,如果病情有變化,建議及時手術(shù)處理。

1)支持療法急性患者至少應(yīng)休息3個月,慢性患者可以從事部分工作和學習,但要注意勞逸結(jié)合,加強營養(yǎng),適當參加體育鍛煉,增強體質(zhì)。

2)抗結(jié)核治療對女性生殖器結(jié)核90%有效。既往將鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉作為一線基本藥物,療程長需要1.5~2年。

有的患者癥狀好轉(zhuǎn)或消失即不愿再堅持而使治療中斷,復發(fā)時再行治療往往產(chǎn)生耐藥而影響療效,近年采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療,可將療程縮短為6~9個月,取得同樣療效。

盆腔結(jié)核往往發(fā)生輸卵管積水,炎癥粘連嚴重者形成盆腔包塊。若經(jīng)上述藥物治療半年不能減輕,可行開腹探查手術(shù),分離粘連,清除粘連的所有結(jié)核病灶,勿傷及其他臟器,保留卵巢功能維持女性的性征,輸卵管盲端者可切開行造口術(shù);術(shù)后需按具體病情給予對癥治療,以促進管腔的通暢,爭取懷孕。

預(yù)防生殖器結(jié)核關(guān)鍵在于對整個結(jié)核病的預(yù)防,對于生殖器結(jié)核,最關(guān)鍵的問題是早期發(fā)現(xiàn)和及時進行正規(guī)的抗結(jié)核治療,主要在于增強體質(zhì),做好卡介苗接種,積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。

此外,需提醒的是,生殖器結(jié)核患者在治療中切不可時斷時續(xù),三天打魚,兩天曬網(wǎng)。對于病情較輕者如能早期予以治療,少數(shù)患者可保留一定的生育能力,如果病變廣泛、破壞嚴重,雖經(jīng)積極治療,病情雖可穩(wěn)定下來,但病理性破壞已經(jīng)形成,生育能力難以恢復。

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