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風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試相關(guān)內(nèi)容供大家學(xué)習(xí)參考。

1 多數(shù)病人發(fā)病前1~5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史。

起病時(shí)周身疲乏,食欲減退,煩躁。主要臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱,關(guān)節(jié)炎,心臟炎,皮下小結(jié),環(huán)形紅斑及舞蹈病等。

1.1 發(fā)熱:大部分病人有不規(guī)則的輕度或中度發(fā)熱,但亦有呈弛張熱或持續(xù)低熱者。脈率加愉,大量出汗,往往與體溫不成比例。

1.2 關(guān)節(jié)炎:典型的表現(xiàn)是游走性多關(guān)節(jié)炎,常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié);局部呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn),但不化膿。部分病人幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病,手、足小關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)等也可累及。通常在鏈球菌感染后一個(gè)月內(nèi)發(fā)作,抗鏈球菌抗體滴度常可增高。急性炎癥消退后,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù),不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形,但常反復(fù)發(fā)作。典型者近年少見。關(guān)節(jié)局部炎癥的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關(guān)系。

1.3 心臟炎:為臨床上最重要的表現(xiàn),兒童病人中65%~80%有心臟病變。急性風(fēng)濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。

1.31 心肌炎:急性風(fēng)濕性心肌炎最早的臨床表現(xiàn)是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的雜間,此雜音由瓣膜返流造成,可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn),二尖瓣區(qū)的雜音最多見。病變輕微的局限性心肌炎,可能無明顯的臨床癥狀。彌漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的臨床癥狀,如心前區(qū)不適或疼痛,心悸,呼吸困難以及水腫等。常見的體征有:①心動(dòng)過速:心率常在每分鐘100~140次,與體溫升高不成比例。水楊酸類藥物可使體溫下降,但心率未必恢復(fù)正常。②心臟擴(kuò)大:心尖搏動(dòng)彌散,微弱,心臟濁音界增大。③心音改變:??陕劶氨捡R律,第一心音減弱,形成胎心樣心音。④心臟雜音:心尖部或主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。有時(shí)在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音。此雜音主要由心臟擴(kuò)大引起二尖瓣口相對狹窄所致。急性炎癥消退后,上述雜音亦可減輕或消失。⑤心律失常及心電圖異常:可有過早搏動(dòng),心動(dòng)過速,不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和陣發(fā)性心房顫動(dòng)等。心電圖以PR間期延長最為常見,此外,可有ST-T波改變,QT間期延長和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。⑥心力衰竭:急性風(fēng)濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風(fēng)濕性心肌炎所致,尤其在年齡較小的患者,病情兇險(xiǎn),表現(xiàn)為呼吸困難,面色蒼白,肝脾腫大,浮腫等;在成年人中,心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎(chǔ)上發(fā)生。

值得注意的是,大多數(shù)風(fēng)濕性心肌炎患者無明顯的心臟癥狀。當(dāng)出現(xiàn)慢性瓣膜病變時(shí),卻無明確的風(fēng)濕病病史。1.32 心內(nèi)膜炎:在病理上極為常見。常累及左主房,左心室的內(nèi)膜和瓣膜,二尖瓣膜最常受累,主動(dòng)脈瓣次之,三尖瓣和肺動(dòng)脈極少累及。凡有心肌炎者,幾乎均有心內(nèi)膜受累的表現(xiàn)。其癥狀出現(xiàn)時(shí)間較心肌炎晚。臨床上,出現(xiàn)心尖區(qū)輕度收縮期雜音,多屬功能性,可能繼發(fā)于心肌炎或發(fā)熱和貧血等因素,在風(fēng)濕病活動(dòng)控制后,雜音減輕或消失。器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí),心尖區(qū)出現(xiàn)二級以上的較粗糙的收縮期雜音,音調(diào)較高,向腋下傳導(dǎo),伴有第一心音減弱。心尖區(qū)可有柔和,短促的低調(diào)舒張中期雜音(Carey Coombs雜音),是由于左室擴(kuò)大,二尖瓣口相對狹窄,瓣葉水腫,或二尖瓣口血流速度過快而產(chǎn)生。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí),胸骨左緣第3~4肋間有吹風(fēng)樣舒張期雜音,向心尖區(qū)傳導(dǎo),同時(shí)伴有水沖脈及其它周圍血管體征。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音較少出現(xiàn),且風(fēng)濕病發(fā)作過后往往多不消失。

1.33 心包炎:出現(xiàn)于風(fēng)濕病活動(dòng)期,與心肌炎同時(shí)存在,是嚴(yán)重心臟炎的表現(xiàn)之。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛,可聞及心包磨擦音,持續(xù)數(shù)天至2~3周。發(fā)生心包積液時(shí),液量一般不多。X光檢查示心影增大呈燒瓶狀。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超聲心動(dòng)圖示左室后壁的心外膜后有液性暗區(qū)存在。滲出物吸收后漿膜有粘連和增厚,但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病征,極少發(fā)展成為縮窄性心包炎。

2 皮膚表現(xiàn)

2.1 滲出型:可為蕁麻疹,斑丘疹,多形紅斑,結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑,以環(huán)形紅斑較多見,且有診斷意義。常見于四肢內(nèi)側(cè)和軀干,為淡紅色環(huán)狀紅暈,初出現(xiàn)時(shí)較小,以后迅速向周圍擴(kuò)大,邊緣輕度隆直,環(huán)內(nèi)皮膚顏色正常。有時(shí)融合成花環(huán)狀。紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn),不癢不硬,壓之退色,歷時(shí)可達(dá)數(shù)月之久。增殖型:即皮下小結(jié)。結(jié)節(jié)如豌豆大小,數(shù)目不等,較硬,觸之不痛,常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)關(guān)節(jié)伸側(cè)、枕部、前額、棘突等骨質(zhì)隆起或肌腱附著處。與皮膚無粘連。常數(shù)個(gè)以上聚集成群,對稱性分布,通常2~4周自然消失,亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復(fù)現(xiàn)。皮下小結(jié)伴有嚴(yán)重的心臟炎,是風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)之一。

3 舞蹈癥:常發(fā)生于5~12歲的兒童,女性多于男性。多在鏈球菌感染后2~6月發(fā)病。系風(fēng)濕病炎癥侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),包括基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、小腦及紋狀的表現(xiàn),起病緩慢。臨床表現(xiàn)有:

3.1 精神異常:起病時(shí),常有情緒不寧,易激動(dòng),理解力和記憶力減退。

3.2 不自主動(dòng)作:面部表現(xiàn)為擠眉弄眼,搖頭轉(zhuǎn)頸,咧嘴伸舌;肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲,內(nèi)收和外展,旋前和旋后等無節(jié)律的交替動(dòng)作,上肢膠下肢明顯。精神緊張及疲乏時(shí)加重,睡眠時(shí)消失。

3.3 肌力減退和工濟(jì)失調(diào):肌張力減低,四肢腱反射減弱或消失。重癥者坐立不穩(wěn),步態(tài)蹣跚,吞咽及咀嚼困難,生活不能自理。舞蹈癥可單獨(dú)出現(xiàn),亦可伴有心臟炎等風(fēng)濕病的其它表現(xiàn),但不與關(guān)節(jié)炎同時(shí)出現(xiàn)。其它實(shí)驗(yàn)室檢查亦可正常。

4 其他表現(xiàn):除上述典型表現(xiàn)外,風(fēng)濕病偶可累及其它部位而造成風(fēng)濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、應(yīng)引起注意。

5 診斷:迄今風(fēng)濕病尚無特異生的診斷方法,臨床上沿用修訂Jones診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依靠臨床表現(xiàn),輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。如具有兩項(xiàng)主要表現(xiàn),或一項(xiàng)主要表現(xiàn)加兩項(xiàng)次要表現(xiàn),并有先前鏈球菌感染的證據(jù),可診斷為風(fēng)濕病

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