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護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)之護(hù)理評(píng)估的概念

  護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)之護(hù)理評(píng)估的概念:

  一、資料的類型

  (一)主觀資料

  病人的主訴,是病人對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。

 ?。ǘ┛陀^資料

  護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。

  二、資料的來(lái)源

  病人的健康資料主要源于六條途徑。

  1.病人是健康資料的主要來(lái)源。

  2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

  3.有關(guān)保健人員,如經(jīng)治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

  4.病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

  5.體格檢查所見。

  6.醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

  三、收集資料的方法

 ?。ㄒ唬┯^察——護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

  1.視覺(jué)觀察:運(yùn)用眼睛收集健康信息的方法,如觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動(dòng)能力等。

  2.觸覺(jué)觀察:運(yùn)用手的觸摸感覺(jué)判斷病人的某些組織和器官的物理特征,如皮膚溫度和濕度、脈搏的跳動(dòng)、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

  3.聽覺(jué)觀察:運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音,如病人的呼吸音、談話時(shí)的語(yǔ)音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

  4.嗅覺(jué)觀察:運(yùn)用嗅覺(jué)辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味,如呼吸、嘔吐物、尿液、汗液的特殊氣味等。

 ?。ǘ┙徽?mdash;—護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

  1.目的:有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情,建立良好的護(hù)患關(guān)系;及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息;為病人提供心理支持。

  2.方式:有正式交談和非正式交談兩種醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理搜集。

 ?。?)正式交談:按護(hù)患雙方預(yù)先擬定的計(jì)劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。

 ?。?)非正式交談:在日常工作中與病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕松、自然,有助于護(hù)士了解病人的真實(shí)感受。

  3.交談要點(diǎn):交談環(huán)境舒適、安靜,有利于保護(hù)病人的隱私;向病人明示談話的目的和所需的時(shí)間;抓住主題,引導(dǎo)交談;注意傾聽,及時(shí)反饋;語(yǔ)句表達(dá)清晰,語(yǔ)意明確。語(yǔ)速適當(dāng);談畢小結(jié)。

  (三)查閱——在評(píng)估前及護(hù)理活動(dòng)中,護(hù)士需要隨時(shí)查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

  四、資料的組織及記錄

 ?。ㄒ唬┙M織將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類,并檢查有無(wú)遺漏的過(guò)程。

  常用分類方法:

  1.馬斯洛的需要層次論——即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實(shí)現(xiàn)需要。

  2.戈登的功能性的健康形態(tài)——主要有健康管理、代謝、排泄、運(yùn)動(dòng)、睡眠、感知、自我概念、關(guān)系、生殖、應(yīng)激耐受和信念。

  3.北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的個(gè)人反應(yīng)形態(tài)——構(gòu)架為交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺(jué)。

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