1 對乙酰氨基酚。在英國被叫做撲熱息痛，是一個解熱鎮(zhèn)痛藥。首先發(fā)現(xiàn)于19世紀末，是一種毒性更大的止痛藥非那西丁的一個活性代謝物，已得到廣泛應(yīng)用。

2 對乙酰氨基酚的作用模式多年來一直存在爭論，目前一般認為它通過抑制環(huán)氧化酶一3(COX一3)起作用。而在美國，以商品名泰諾(酚麻美敏)為代表的這類止痛藥物現(xiàn)在作為非處方藥(OTC)，失去了醫(yī)學的指導監(jiān)督和處方管理。

3 對乙酰氨基酚止痛效果的研究已經(jīng)有不同的報道。在對76例急性疼痛的研究中，有14例報道效果比安慰劑好，6例的效果與安慰劑等同，3例效果強于其他藥物，27例不如其他藥物，25例與其他藥物等效，還有12例報告無止痛效果。因此，對乙酰氨基酚的止痛效果并不明顯。

4 如果使用正確的話，對乙酰氨基酚仍然是一個相對安全的藥物。與非甾體抗炎藥不同，雖然已有研究建議在大劑量時聯(lián)合用藥，但專家并不認為對乙酰氨基酚會提高上消化道并發(fā)癥的危險。而且它對于對NSAID過敏的哮喘患者也是安全的，對兒童也比較安全。除此之外，對乙酰氨基酚相當便宜。在英國，可能16便士就可購買一小包16片裝的撲熱息痛，在美國則是27美分。這些性質(zhì)都促進了對乙酰氨基酚做為一個OTC止痛藥的推廣。

5 雖然有以上這些優(yōu)點，但是如果使用不當，有意或誤服過量，對乙酰氨基酚依然是一個非常有害的藥物。最重要的并發(fā)癥是肝小葉壞死，尤其常見于飲食紊亂癥患者、長期酗酒者和同時服用酶誘導藥物患者。對乙酰氨基酚對肝的損害主要體現(xiàn)在長期服用時對乙酰氨基酚在體內(nèi)代謝為毒性代謝物N一乙酰對位苯醌亞胺(N— acetyl—P_benz0quin0neimine)。雖然嚴重中毒時，只要搶救及時，在10h內(nèi)口服或靜注大量的特效解毒藥N一乙酰半胱氨酸(N— acetylcysteine，NAC)，一般均可避免嚴重的肝損害、腎衰竭，不會造成死亡，但對乙酰氨基酚的毒性仍不容忽視。

6 在英國，對乙酰氨基酚不但是引起中毒的常見因素，而且還是導致急性肝病患者肝移植失敗死亡的相關(guān)毒性原因之一。在英國，中毒患者的統(tǒng)計人數(shù)是一個可怕的數(shù)字，在英格蘭和威爾士，有127例患者單單使用對乙酰氨基酚過量導致死亡，接受雞尾酒療法的患者中有260例同時接受對乙酰氨基酚和其他藥物治療的患者死亡。每年，因?qū)σ阴０被又卸?，?00例患者須轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院治療，20例患者須進行肝移植手術(shù)。另據(jù)Parivash Nourjah和他的同事報道，在美國，對乙酰氨基酚的中毒現(xiàn)象也不容忽視。正如上面指出的，對乙酰氨基酚是一種非處方藥，在現(xiàn)有的藥品管理制度下，將它重新恢復為處方藥管理的可能性非常小。然而，給它的許可合適嗎，它是一個合適的OTC藥物嗎?

7 在歐洲，作為OTC藥物售賣必須符合4條標準(見歐洲會議指令編號92/26/EEC，EU Council Directive92/26/EEC和英國1968年藥品法第58條，in the UKSection 58A of the Medicines ACT 1968)：① 只要正確使用，即使沒有醫(yī)囑指導或不在醫(yī)生監(jiān)護下使用也沒有直接或間接的危險。這是指患者可以認識癥狀，自身診斷，安全地使用藥物，并且對治療的結(jié)果有預(yù)計性，而且必須考慮到與其他藥物相互作用及可能導致其他疾病的危險；②不會有藥品濫用的危險，不會導致藥物依賴性或非法使用，而且即使不正確使用，其結(jié)果也不會對人體造成直接或間接的危害；③成分中不包含活性不明或作用機理尚在研究中的物質(zhì)或制劑；④不是注射給藥。很清楚，對乙酰氨基酚不符合第二條標準，可能也不符合第一條標準。

8 正像Nourjah和他的研究同仁們指出的，我們需要采取策略降低對乙酰氨基酚的嚴重毒性帶給人們健康的威脅。就像那些國際藥物流行病學協(xié)會、歐洲醫(yī)藥評價署和美國食品藥品監(jiān)督局制定的政策那樣，對乙酰氨基酚對公眾的供給，非常需要采取加強管理的策略。我們可能采取的有效策略都有什么?

8.1 加強對公眾的教育

有人擔心說，過于空洞的宣傳看上去是在警告公眾關(guān)于對乙酰氨基酚使用過量的危險性，但實際上可能會帶來一個似是而非的效果。至少在使用過量對乙酰氨基酚的事件中，過于空泛的宣傳和廣告是相當比例人群選擇它的一個原因，這是危險的。在兒童中減少過量用藥的計劃也值得關(guān)注。

8.2 限制包裝量

在英國，更改包裝，誘導兒童抗拒對乙酰氨基酚和其他止痛藥的計劃正在推行過程中，人們似乎已經(jīng)開始逐步接受。雖然有一些研究說，對乙酰氨基酚的泡罩獨立包裝可能已經(jīng)減少了嚴重中毒的發(fā)生率，但沒有減少嚴重肝衰竭的發(fā)生率。同時也應(yīng)該很清楚地指出，在市場上還存在著各種不同的止痛藥和其他包含對乙酰氨基酚的復合制劑，而且對乙酰氨基酚和其他含對乙酰氨基酚成分的制劑不應(yīng)該合用。有必要要求醫(yī)藥公司在獨立包裝上提供比較完整的藥物安全信息，以方便消費者閱讀，準確把握藥品的正確服用方法，但有人懷疑這個措施對避免過量用藥的有效性。

8.3 降低過量用藥的危險性

有一項建議說，在所有售出藥品的包裝中，均增加一個能減少對乙酰氨基酚毒性的特效解毒藥，如甲硫胺酸(methionone )。但僅僅在英國，2000年止痛藥的藥品零售額已經(jīng)達到717．4百萬英鎊，如果從公共健康的觀點來看，如此數(shù)量巨大的對乙酰氨基酚出售時將

不得不攜帶甲硫胺酸，這個方法的困難在于哪一個(何種)安全是未知的，至少在理論上這種方法仍可能是有害的。在英國，1987年介紹了這樣一種組合治療，與Paradote聯(lián)用，或改用復方對乙酰氨基酸(對乙酰氨基酚500mg+l~硫胺酸100mg)，這種療法在英國現(xiàn)在是有效的OTC療法。

8.4 改變藥片的口味

已經(jīng)有人建議設(shè)計加成因素，減少對乙酰氨基酚的可口度，或者設(shè)定超過一個特定的劑量就會誘發(fā)嘔吐，但這些措施也會使相當多的使用者面對可能有害的物質(zhì)。

8.5 限制OTC供給

1998年9月，英國已經(jīng)立法限制了對乙酰氨基酚每盒包裝片劑的數(shù)量。在英國，作為OTC藥品售賣有2個類別。一般銷售藥(GSL)允許在一般零售店出售，立法限制在非藥房柜臺出售的對乙酰氨基酚藥片包裝減為每盒16片。另一個OTC類別是只能在有注冊藥師的藥店出售，即藥房藥品(P)，可以在藥師的指導下購買1盒或更多盒的32片包裝的對乙酰氨基酚。但在習慣上，建議管制可能會讓人們買得更多，而且管制也不能避免人們從多個渠道購買。

1998年新立法的目標是，減少對乙酰氨基酚的家庭儲備，減少一時沖動過量用藥的行為。這次立法達到了部分效果，但不是全部。一個干涉可行性的研究中報告了立法后對乙酰氨基酚中毒和嚴重程度減少的量。Hawton和他的研究同仁們報告說，減少了22%的死亡率，在肝臟?？漆t(yī)院住院治療的病例減少了30%，過量使用對乙酰氨基酚的病例下降了20%。雖然，限制包裝大小似乎已經(jīng)有一些有益的效應(yīng)。這也導致了對乙酰氨基酚銷售量的下降。毫不令人驚訝，在英國的制藥企業(yè)已經(jīng)開始游說爭取推翻這項法令。

在美國，F(xiàn)DA選擇不限制對乙酰氨基酚的出售范圍，以避免觸怒制藥產(chǎn)業(yè)，而是開展了一個教育活動，以降低作為OTC藥品廣告和宣傳的影響。但來自Nourjah和他的研究同仁的成果報告指出這一點可能需要討論。

8.6 改變藥品管理狀態(tài)

也許不能制定法律來阻止，但正如Nourjah和他的研究小組所指出的，過量用藥導致意外占顯著比例。很明顯，對已被許可的藥品的最終評價來自市場后效應(yīng)。對乙酰氨基酚已經(jīng)使世界各地成千上萬的人致死，與它的毒性相比，曲格列酮(troglitazone)看上去更安全、有效。

將對乙酰氨基酚回歸到處方藥狀態(tài)，將是一個人們可接受的替代選擇，而且將是一個非常有效的管理方式。通過大幅限制對乙酰氨基酚的獲取途徑，同時為真正需要的患者保留這個藥品，這一做法毫無疑問可以減少對乙酰氨基酚中毒的發(fā)生。無疑，這樣做會有政治上和管理上的難度，而且花費昂貴，但是這會挽救無數(shù)人的生命。在以前一段時間里，對止痛藥采取如此激烈的行動是有先例的。在英國，一種最普遍的處方止痛藥CO—proxamol正在從市場消失，因為它過量用藥的毒性過大。

這樣做也存在—個缺點。非甾體抗炎藥(NSAIDs)，比如布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naproxen)和阿司匹林(aspirin)等，會是被保留的可購買的唯一的OTC止痛藥。但現(xiàn)在我們已經(jīng)知道NASID具有胃腸毒性，還可能有心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，公共衛(wèi)生的需求可能會增加 NASID中毒的幾率。

當然還有其他可接受的治療方案，比如聯(lián)合萘普生用藥(有可能比任何NSAID都好的心血管作用)，和質(zhì)子泵抑制劑用藥(有重要的平衡胃腸道不良反應(yīng)的作用，毒性很小，已經(jīng)在很多國家成為OTC藥品)，但不管怎么說，無論何種治療方案無疑都比允許對乙酰氨基酚保留在OTC里安全。

9 結(jié)論

Nourjah和他的研究小組告訴我們，無論是治療還是意外引起的過量用藥，對乙酰氨基酚的毒性都值得關(guān)注?，F(xiàn)今世界關(guān)于對乙酰氨基酚OTC風險利益的判斷是不適宜的，我們已不能再忽視這個事情。