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外科手術(shù)指導(dǎo):肺移植手術(shù)的麻醉處理要點

肺移植手術(shù)的麻醉處理要點是外科主治醫(yī)師考試的知識點,要求考生們必須掌握。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)內(nèi)容與廣大考生分享。

一、肺移植受體的特點:為終末期肺疾病患者,因此,麻醉醫(yī)師所面對的是長期吸氧臥床生存,對麻醉耐受力差,術(shù)后肌力及體力恢復(fù)能力差的患者。因此,圍術(shù)期每一步均應(yīng)小心、謹(jǐn)慎。

二、供體的特點:困難的供體來源,使得不能完全滿足移植標(biāo)準(zhǔn)的供體肺存在,增加了圍術(shù)期受體肺失功能的風(fēng)險。在現(xiàn)階段應(yīng)作好術(shù)后呼吸治療的準(zhǔn)備。

三、了解手術(shù)過程:為肺移植麻醉醫(yī)生的基本準(zhǔn)備之一。手術(shù)中主要的問題及處理包括:

1.試驗性肺動脈阻斷,主要有三種結(jié)果:(1)肺動脈壓無明顯升高,手術(shù)可繼續(xù)進(jìn)行;(2)肺動脈壓明顯升高,但體循環(huán)壓力在血管活性藥物的支持下能夠維持,手術(shù)還可繼續(xù)進(jìn)行,無需體外循環(huán)(CPB);(3)肺動脈壓明顯升高,用血管活性藥物不能維持體循環(huán)壓力,或出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和/或CO2蓄積、酸中毒,此時需要建立CPB然后再繼續(xù)手術(shù)。

2.手術(shù)操作對循環(huán)系統(tǒng)功能的干擾,需要手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的密切配合,必要時用正性肌力藥物支持;

3.出血與輸血:外科醫(yī)生應(yīng)盡可能提高手術(shù)技巧以減少出血和輸血,麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)出血情況,以量出為入略欠,穩(wěn)定循環(huán)為原則進(jìn)行液體管理,必要時成分輸血。

四、麻醉處理上的難點

1.麻醉誘導(dǎo)和自主呼吸向機械通氣轉(zhuǎn)換可引起明顯的低血壓,這是由于麻醉藥的血管擴(kuò)張作用和心肌抑制之故,同時胸腔從負(fù)壓變?yōu)檎龎?、肺血管阻力增加對循環(huán)更為不利,對有氣道阻塞的患者還可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP而影響循環(huán),尤其是術(shù)前存在肺動脈高壓的患者,低血壓可引起右冠狀動脈供血不足,導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩或竇性停搏。因此麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)首先充分驅(qū)氮吸氧,增加氧儲備。麻醉誘導(dǎo)同嚴(yán)重心臟功能不全的患者,根據(jù)藥物血管擴(kuò)張的程度適當(dāng)補充液體,以避免低血容量的發(fā)生。此外麻醉誘導(dǎo)對某些患者還潛在張力性氣胸、分泌物倒灌等風(fēng)險,應(yīng)作好防治準(zhǔn)備。

2.機械通氣和單肺通氣

許多患者可能不能耐受單肺通氣(取決于患者的疾病狀況、外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、麻醉醫(yī)生的處理水平),這段時期麻醉醫(yī)生是最艱苦的,需要臺上臺下的通力協(xié)作。

我們的體會是這些患者對二氧化碳蓄積的耐受性較好,但對缺氧的耐受性較差。

3.術(shù)中肺動脈高壓和右心功能衰竭的處理

肺移植受體一般都有不同程度的肺動脈高壓,但并非都是血管內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞過度增長之故,而是一種突然的急性反應(yīng)(如一側(cè)肺動脈阻斷)造成動力性肺血管阻力增加、右心室負(fù)荷增加引起的急性右心衰竭。其它如縮血管藥物、高碳酸血癥、酸中毒、激動或疼痛等可引起急性肺血管阻力增加而損害右心室功能,術(shù)中應(yīng)注意避免上述因素的影響。

術(shù)中右心和左心的關(guān)系也是一個至關(guān)重要的決定因素,如果右心功能受損,它將影響左心室的充盈,引起全身(含左、右心室)的低灌注,造成全心功能不全。右心功能衰竭時,左心室充盈不足及收縮力受損,室間隔移向左心室腔,進(jìn)一步損害左心功能,反過來又進(jìn)一步惡化右心功能。這種心室依賴或心室間的相互關(guān)系可經(jīng)TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。

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