大面積燒（燙）傷的患兒，在治療的中后期，容易發(fā)生創(chuàng)面的真菌感染并全身性播散。真菌感染的發(fā)生，致使病情復(fù)雜化，給治療帶來了極大的困難，病死率增高。當(dāng)前國內(nèi)、外文獻(xiàn)資料報(bào)道對燒傷創(chuàng)面的真菌感染的治療方法多用納米銀紗、聚乙烯吡咯烷酮-碘（PVP-I)消毒劑等，而克霉唑在創(chuàng)面的局部應(yīng)用則鮮見報(bào)道。我院自1994年至2004年共收治了19例大面積燒（燙）傷并創(chuàng)面嚴(yán)重真菌感染的患兒，在治療組10例患兒的治療過程中，我們采用了以克霉唑軟膏外敷為主的治療方法，收到了良好的治療效果，10例均救治成功。而對照組的9例患兒則采用了傳統(tǒng)的治療方法，5例以復(fù)合碘外敷并包扎創(chuàng)面，4例采用暴露療法，只有3例存活。本文通過對該19例臨床療效的評價(jià)與分析，旨在達(dá)到提高小兒大面積燒傷并創(chuàng)面真菌感染的治愈率并降低整體治療費(fèi)用的目的。

資料與方法

地塞米松1.1一般資料：治療組收集的10例患者，為近10年（1994年至2004年）收治的伴有重度創(chuàng)面真菌感染的燒（燙）傷患兒，其中男性6例，女性4例；年齡為6個(gè)月至4歲。燒傷面積35%至58%，平均為45%，創(chuàng)面均以深Ⅱ度為主。9例為熱水燙傷，1例為火焰燒傷。創(chuàng)面主要分布在軀干、臀部、會(huì)陰部及四肢。對照組為同期9例患兒，男性5例，女性4例，年齡為3個(gè)月至6歲，燒傷面積為28～53%，平均為39%，創(chuàng)面亦以深Ⅱ度為主，均為熱水燙傷，創(chuàng)面分布在軀干、會(huì)陰、四肢。

1.2治療方法：19例患兒入院時(shí)均伴有不同程度的休克癥狀。入院后均即予靜脈輸液糾正休克。全部病例均早期靜脈輸入大劑量廣譜抗生素，持續(xù)兩周，在此期間不規(guī)則地使用地塞米松以降低高熱。創(chuàng)面均采用包扎、半暴露或暴露療法，并常規(guī)使用了氯霉素油紗包扎。由于使用了大量廣譜抗生素及不規(guī)則使用激素，且創(chuàng)面受壓、潮濕，傷后第二周發(fā)現(xiàn)患兒背部、臀部等受壓創(chuàng)面明顯加深，色澤變暗淡，出現(xiàn)散在白菌斑及蟲咬狀凹陷且迅速擴(kuò)大，部分病例出現(xiàn)口腔粘膜白膜斑。拔除深靜脈插管后，管尖及回抽液培養(yǎng)，其中13例有念珠菌，6例為陰性。而創(chuàng)面培養(yǎng)全部發(fā)現(xiàn)念珠菌。

以上所有病例發(fā)生創(chuàng)面深部及全身真菌感染后，我科立即停上使用所有靜脈及局部抗生素，患兒發(fā)熱時(shí)以物理降溫為主，避免使用激素，并將患兒置于小兒人字床，定時(shí)翻身，減少創(chuàng)面受壓。同時(shí)以血漿等加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。并按常規(guī)劑量分別給予口服抗真菌藥如克霉唑、氟康唑或酮康唑。在局部創(chuàng)面的處理上，治療組與對照組均為積極清創(chuàng)，主動(dòng)剪除已分離的痂皮，盡量剔除霉點(diǎn)。治療組以克霉唑軟膏加石蠟油紗布混合后（克霉唑軟膏15g加石蠟油小紗布混合，最大用量是克霉唑軟膏90g）單層覆蓋創(chuàng)面包扎，每天換藥一次。而對照組則5例采用復(fù)合碘外敷并包扎創(chuàng)面，另4例采用暴露療法。

結(jié)果

組10例患兒在使用克霉唑軟膏連續(xù)換藥10d后，其中9例創(chuàng)面培養(yǎng)已無真菌生長。創(chuàng)面干凈，肉芽組織新鮮。2周后行自體植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合。另1例燒傷面積為58%的患兒，創(chuàng)面較深，白菌斑較廣泛，身體營養(yǎng)狀況較差，在換藥10天后創(chuàng)面培養(yǎng)仍有真菌生長，創(chuàng)面呈肉芽組織狀，干燥、平坦。經(jīng)討論，我科遂嘗試強(qiáng)行手術(shù)，將患兒背部及臀部之真菌創(chuàng)面削除，再覆蓋自體皮，術(shù)后無再用克霉唑軟膏包扎。隨即發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面霉菌繼續(xù)迅速生長，植皮失敗。其后，此例患兒再以克霉唑軟膏包扎10d，創(chuàng)面培養(yǎng)再無真菌生長后，方再次行植皮術(shù)，后創(chuàng)面愈合良好出院。對照組9例中，5例采用復(fù)合碘外涂創(chuàng)面并包扎，3例成活，2例死亡。4例采用暴露療法，均死亡（P<0.05）。

討論

燒（燙）傷合并真菌感染率逐漸增加，原因是多方面的。小兒燒傷后機(jī)體免疫力的急劇下降；長時(shí)間、大劑量使用廣譜抗生素；深靜脈插管、置管時(shí)間過長；長期不規(guī)則應(yīng)用皮質(zhì)激素；加上創(chuàng)面受壓、潮濕和廣東地區(qū)濕熱的氣候等都是造成創(chuàng)面真菌感染的原因。出現(xiàn)創(chuàng)面嚴(yán)重的真菌感染，給治療帶來了極大的困難。創(chuàng)面經(jīng)久不愈，易引起真菌敗血癥，導(dǎo)致患兒病死率增高?？嗣惯蜍浉酁閺V譜抗真菌藥，尤其對淺部真菌感染滲透性高、抗菌力強(qiáng)，對燒傷創(chuàng)面無刺激、無創(chuàng)傷。適合用于治療體表淺部的真菌感染，且價(jià)格較低，適用范圍廣，能有效地降低小兒大面積燒傷的整體治療費(fèi)用，達(dá)到高療效、低費(fèi)用的目的。既往文獻(xiàn)資料鮮見有克霉唑軟膏對燒傷創(chuàng)面真菌感染的療效報(bào)道。我們通過對治療組及對照組病例的療效分析，總結(jié)出以下觀點(diǎn)。

3.1燒傷治療過程中應(yīng)合理使用抗生素。19例患兒早期都全身使用過大量、多種抗生素，且時(shí)間長達(dá)8～10d，每例使用抗生素少則兩種，最多一例患兒共使用過八種抗生素，且全部患兒的創(chuàng)面早期局部應(yīng)用了氯霉素。雖同時(shí)給予了口服酮康唑，但也不能防止真菌感染。早期大劑量使用廣譜抗菌素及多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，無疑有利于控制創(chuàng)面細(xì)菌入血，但對控制真菌感染則適得其反。因多種抗生素長時(shí)間使用，易通過菌群交替的作用機(jī)理，為真菌優(yōu)勢繁殖與血行播散創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生。治療組病例在發(fā)生念珠菌感染后，在所有抗生素全部停用的情況下，只給予口服抗真菌藥如克霉唑、氟康唑或酮康唑，創(chuàng)面外涂克霉唑軟膏，真菌感染得以控制的同時(shí)，在此期間并無發(fā)生其他細(xì)菌性感染。

3.2在燒傷病人的治療中應(yīng)慎用皮質(zhì)激素。燒傷患者均合并不同程度的感染，導(dǎo)致不同程度的發(fā)熱。尤其本文的兩組病例都是嬰幼兒，由于嬰幼兒體溫中樞發(fā)育尚未完全，在燒傷治療過程中更容易出現(xiàn)高熱。兩組患兒幾乎每天都有發(fā)熱，尤其是在換藥后均出現(xiàn)了高熱，體溫多達(dá)39℃以上。我科按傳統(tǒng)方法，每次均予地塞米松2～5mg以降低體溫，致大部分患兒不規(guī)則使用激素10d以上。皮質(zhì)激素的副作用，可造成免疫功能的下降，這也是造成繼發(fā)性真菌感染的重要因素。因此燒傷治療中激素的使用必須嚴(yán)格控制，而單純?yōu)榱私档腕w溫而長時(shí)間使用激素實(shí)屬不可取。

3.3在小兒大面積燒傷的治療過程中要特別警惕真菌感染。小兒大面積燒（燙）傷后，因?yàn)闄C(jī)體免疫機(jī)能急劇下降、身體營養(yǎng)狀況急轉(zhuǎn)直下，再加上創(chuàng)面廣泛暴露、不規(guī)范使用藥物等原因，與成人相比，較容易引起創(chuàng)面真菌感染及全身性播散。本案中兩組所有病例均在傷后第10天左右出現(xiàn)創(chuàng)面真菌感染的跡象，繼而蔓延全身，引起真菌敗血癥，致使病情復(fù)雜化。給治療帶來了極大的困難，病死率明顯增高，這個(gè)問題應(yīng)引起臨床工作者高度重視和警惕。

3.4應(yīng)用克霉唑治療創(chuàng)面嚴(yán)重真菌感染，是一種療效確實(shí)、操作簡單且價(jià)格低廉的治療方法。真菌感染是嚴(yán)重?zé)齻蟪Ｒ姷牟l(fā)癥之一。治療組的10例患兒均使用克霉唑軟膏治療創(chuàng)面真菌感染而取得成功。由此可見，克霉唑軟膏具有較強(qiáng)的滲透作用，局部使用對創(chuàng)面的深部及淺部真菌均有殺死作用。