流感樣病例調(diào)查一覽表

2012-11-26 17:16 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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編號(hào)

姓名

性別

年齡

部門/班級(jí)/車間

聯(lián)系
電話

發(fā)病
日期

臨床癥狀及檢查

過去一年是否接種流感疫苗

是否接觸過病死禽畜

是否接觸類似病例

是否采樣

備注

最高體溫（℃）

咽痛

注：接觸類似病例：指病前7日內(nèi)接觸流感樣病人醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理；接觸病、死禽:是指病前7日內(nèi)病、死禽、畜及其分泌、排泄物接觸史。

調(diào)查員：調(diào)查日期：年月日

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