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地高辛-應(yīng)用

【藥物相互作用】

1.與兩性霉素B、皮質(zhì)激素或失鉀利尿劑如布美他尼、依他尼酸等同用時,可引起低血鉀而致洋地黃中毒。

2.與制酸藥(尤其三硅酸鎂)或止瀉吸附藥如白陶土與果膠、考來烯胺和其他陰離子交換樹脂、柳氮磺吡啶或新霉素同用時,可抑制洋地黃強(qiáng)心苷吸收而導(dǎo)致強(qiáng)心苷作用減弱。

3.與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴銨、蘿芙木堿、琥珀膽堿或擬。腎上腺素類藥同用時,可因作用相加而導(dǎo)致心律失常。

4.β-受體阻滯劑與該品同用可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生嚴(yán)重心動過緩,但并不排除用于單用洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律。

5.與奎尼丁同用,可使該品血藥濃度提高一倍,甚至達(dá)到中毒濃度,提高程度與奎尼丁用量相關(guān),合用后即使停用地高辛,其血藥濃度仍繼續(xù)上升,這是奎尼丁從組織結(jié)合處置換出地高辛,減少其分布容積之故,一般兩藥合用時應(yīng)酌減地高辛用量。

6.與維拉帕米、地爾硫卓或胺碘酮同用,由于降低腎及全身對地高辛的清除率而提高其血藥濃度,可引起嚴(yán)重心動過緩。

7.螺內(nèi)酯可延長該品半衰期,需調(diào)整劑量或給藥期間,隨訪該品的血藥濃度。

8.依酚氯銨與該品同用可致明顯心動過緩。

9.卡托普利亦可使該品血藥濃度增高。

10.吲哚美辛可減少該品的腎清除,使該品半衰期延長,有洋地黃中毒危險,需監(jiān)測血藥濃度及心電圖。

11.與肝素同用,由于該品可能部分抵消肝素的抗凝作用,需調(diào)整肝素用量。

12.洋地黃化時靜脈用硫酸鎂應(yīng)極端謹(jǐn)慎,尤其是也靜脈注射鈣鹽時,可發(fā)生心臟傳導(dǎo)變化和阻滯。

13.紅霉素由于改變胃腸道菌群,可增加該品在胃腸道吸收。

14.甲氧氯普胺因促進(jìn)腸運動而減少地高辛的生物利用度約25%。普魯本辛因抑制腸蠕動而提高地高辛生物利用度約25%。

【藥動學(xué)特點】 口服吸收率約為75%,血漿蛋白結(jié)合率25%,肝腸循環(huán)率7%。血漿半衰期33~36小時,主要經(jīng)腎臟排泄。

【作用與用途】

該品為中效強(qiáng)心甙,能有效地加強(qiáng)心肌收縮力,減慢心率,抑制心臟傳導(dǎo)。排泄快,蓄積性較小。用于充血性心力衰竭,室上性心動過速,心房顫動和撲動。

治療劑量時 1、正性肌力作用:該品選擇性地與心機(jī)細(xì)胞膜Na+--K++ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性,使心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+﹣K+主動偶聯(lián)轉(zhuǎn)運受損,心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高,從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍,使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多,肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+ 儲量亦增多,心肌興奮時,有較多的Ca2+釋放;心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高,激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。2、負(fù)性頻率作用:由于其正性肌力作用,使衰竭心臟心輸出量增加,血流動力學(xué)狀態(tài)改善,消除交感神經(jīng)張力的反射性增高,并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力,因而減慢心率。此外,小劑量時提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動的敏感性,可增強(qiáng)其減慢心率作用。大劑量(通常接近中毒量)則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動過緩和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。3、心臟電生理作用:通過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用,降低竇房結(jié)自律性;提高普肯野氏纖維自律性;減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度,延長其有效不應(yīng)期,導(dǎo)致房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)增加,可減慢心房纖顫或心房撲動的心室率;由于本藥縮短心房有效不應(yīng)期,當(dāng)用于房性心動過速和房撲時,可能導(dǎo)致心房率的加速和心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫;縮短普肯野氏纖維有效不應(yīng)期?!窘o藥說明】

1.地高辛中毒濃度為>2.0ng/ml。

2.給予負(fù)荷量之前,需了解患者在2~3周之前是否服用任何洋地黃制劑,如有洋地黃殘余作用需減少地高辛所用劑量,以免中毒。

3.強(qiáng)心苷劑量計算應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重,因脂肪組織不攝取強(qiáng)心苷。

4.推薦劑量只是平均劑量,必須按患者需要調(diào)整每次劑量。

5.肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。

6.腎功能不全者選用洋地黃毒苷,因為尿中排泄的代謝產(chǎn)物大多是無活性的,并不影響該品的半衰期。

7.心律失常需用電復(fù)律前應(yīng)調(diào)整該品劑量,洋地黃化患者常對電復(fù)律更為敏感。

8.透析不能從體內(nèi)迅速去除該品。

9.在該品引起嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時,補鉀不宜。

10.傳統(tǒng)的治療心力衰竭是在數(shù)日(1~3日)內(nèi)給該品較大劑量(負(fù)荷量)以達(dá)到洋地黃化。然后逐日給以維持量來彌補消除量。目前認(rèn)為半衰期較短的該品(半衰期平均為36小時),每日口服0.25mg,經(jīng)5個半衰期(約6~8日)亦可達(dá)最終血藥濃度(洋地黃化)的96%,即達(dá)到治療效果,又可避免洋地黃中毒。如不能達(dá)到治療效果,可適當(dāng)增加劑量。但如病情較急,為較快達(dá)到有效濃度,仍需先給負(fù)荷量,但劑量需個體化。

11.當(dāng)患者由強(qiáng)心苷注射液改為該品時,為補償藥物間藥動學(xué)差別,需要調(diào)整劑量。

12.注射給藥時最好選用靜脈給藥,因為肌肉注射有明顯局部反應(yīng),且作用慢、生物利用度差。

心律失常者可用:①氯化鉀,靜脈滴注,對消除異位心律往往有效。②苯妥英鈉,該藥能與強(qiáng)心苷競爭性爭奪膜Na+-K+-ATP酶,因而有解毒效應(yīng)。成人用100~200mg加注射用水20ml緩慢靜注,如情況不緊急亦可口服給藥,每次100mg,每日3~4次。③利多卡因,對消除室性心律失常有效,成人用50~100mg加入葡萄糖注射液中靜脈注射,必要時可重復(fù)。④阿托品,成人用0.5~2mg,皮下或靜脈注射,對緩慢性心律失常者可用。⑤異丙腎上腺素,可以提高緩慢心率,如心動過緩或完全性房室傳導(dǎo)阻滯有發(fā)生阿一斯綜合征可能,必要時可安置臨時起搏器。⑥活性炭,用以吸附洋地黃苷。⑦依地酸鈉以其與鈣螯合的作用,也可用于治療洋地黃所致的心律失常。⑧對可能有生命危險的洋地黃中毒可經(jīng)膜濾器靜脈給予地高辛免疫Fab片段,每40mg地高辛免疫Fab片段,大約結(jié)合0.6mg地高辛或洋地黃毒苷。

【用法與用量】1.成人常用量:①口服,快速洋地黃化,每6~8小時給0.25mg,總量0.75~1.25mg;緩慢洋地黃化,0.125~0.5mg,每日1次,共7日;以后維持量,每日1次,0.125~0.5mg。②靜脈注射:洋地黃化。0.25~0.5mg,用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射.以后可用0.25mg,每隔4~6小時按需注射,但每日總量不超過lmg;維持量,0.125~0.5mg,每日1次。

2.小兒常用量:①口服,洋地黃化總量.早產(chǎn)兒按體重0.02~0.03mg/kg;1月以下新生兒按體重0.03~0.04mg/kg;1月~2歲,按體重0.05~0.06mg/kg;2~5歲,按體重0.03~0.04mg/kg;5~10歲,按體重0.02~0.035mg/kg;10歲或10歲以上,照成人常用量;洋地黃化總量分3次或每6~8小時給予。維持量為洋地黃化總量的1/5~1/3,分2次,每12小時1次或每日1次。②靜脈注射,按下列劑量分3次或每6~8小時給予,洋地黃化,早產(chǎn)新生兒,按體重0.015~0.025mg/kg;足月新生兒,按體重0.02~0.03mg/kg;1月~2歲,按體重0.04~0.05mg/kg;2~5歲,按體重0.025~0.035mg/kg;5~10歲,按體重0.0l5~0.03mg/kg;10歲或10歲以上,照成人常用量。維持量:洋地黃化后24小時內(nèi)開始。早產(chǎn)新生兒.為洋地黃化總量的20%~30%,分2~3次等份給予;足月新生兒、嬰兒和10歲以下小兒,為洋地黃化總量的25%~35%,分2~3次等份給予;10歲或10歲以上.洋地黃化總量的25%~35%,每日1次。在小嬰幼兒(尤其早產(chǎn)兒)需仔細(xì)滴定劑量和密切監(jiān)測血藥濃度和心電圖。

【制劑與規(guī)格】

1.地高辛片:0.25mg。

2.地高辛注射液:2ml:0.5mg。

3.地高辛酏劑:①10ml:0.5mg;②30ml:1.5mg;③100ml:5mg(主要用于兒童)。

【不良反應(yīng)】

1.常見的反應(yīng)包括:出現(xiàn)新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛、異常的無力軟弱(電解質(zhì)失調(diào))。

2.少見的反應(yīng)包括:視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉(電解質(zhì)平衡失調(diào))、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。

3.罕見的反應(yīng)包括:嗜睡、頭痛、皮疹、蕁麻疹(過敏反應(yīng))。

4.洋地黃中毒表現(xiàn)中心律失常最重要,最常見者為窒性早搏,約占心臟反應(yīng)的33%。其次為房室傳導(dǎo)阻滯,陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動過速,陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯,室性心動過速,竇性停搏等。致死的機(jī)制為心室顫動。兒童心律失常比其他反應(yīng)多見,但室性心律失常比成人少見。新生兒可有P-R間期延長。

【禁忌證】

1.任何強(qiáng)心苷制劑中毒;

2.室性心動過速、心室顫動;

3.梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動仍可考慮);

4.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。

① 與鈣注射劑合用;

② 任何洋地黃類制劑中毒;

③ 室性心動過速、心室顫動;

④ 梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動仍可考慮);

⑤ 預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。

孕婦及哺乳期婦女用藥

該品可通過胎盤,故妊娠后期母體用量可能增加,分娩后6周須減量。本

品可排入乳汁,哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。

兒童用藥

新生兒對該品的耐受性不定,其腎清除減少;早產(chǎn)兒與未成熟兒對該品敏

感,按其不成熟程度而減小劑量。按體重或體表面積,1月以上嬰兒比成人用量

略大。

老年患者用藥

老年人肝腎功能不全,表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào)者,對該品耐

受性低,必須減少劑量。

誤服后搶救與護(hù)理

搶救措施 (1)立即予以吸氧,建立靜脈通路,心電圖監(jiān)護(hù),血壓監(jiān)護(hù),急查血心肌酶譜,血生化及血常規(guī).無高鉀血癥,即在血鉀監(jiān)測下補充鉀,給予苯妥英鈉0.1g口服,并以125~250mg加注射用水適量使其溶解,再用5%葡萄糖液稀釋,緩慢靜脈注射.由于患者房室傳導(dǎo)阻滯,予阿托品1mg口服.(2)針對地高辛同血漿蛋白結(jié)合后能使血藥濃度降低的特點,予以靜滴白蛋白,提高血漿蛋白的濃度,以促進(jìn)血清中游離的地高辛與血漿蛋白結(jié)合,降低地高辛血藥濃度,減輕不良反應(yīng) [3],及時聯(lián)系血液透析,加強(qiáng)腹透超濾,避免靜滴白蛋白后血容量增加加重心臟負(fù)擔(dān).

對癥護(hù)理 如患者出現(xiàn)胃腸道的反應(yīng),應(yīng)注意防止嘔吐物誤吸.若出現(xiàn)視力及精神方面的癥狀,應(yīng)注意保護(hù)患者,免受意外傷害.

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