以下是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的內(nèi)容，供大家參考，詳細(xì)內(nèi)容如下：

一、概述

1.概念

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個(gè)臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。

痰中帶菌者稱為傳染性肺結(jié)核，傳染性肺結(jié)核病人排菌是結(jié)核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档蜁r(shí)，才會(huì)引起發(fā)病。

其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉(zhuǎn)化、交錯(cuò)存在，很少單一病變獨(dú)立存在，而是以某一種改變?yōu)橹鳌?

2.結(jié)核病分型

Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。

V型：其他肺外結(jié)核。

二、診斷要點(diǎn)

1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長(zhǎng)期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

3.體征：

病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。

繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價(jià)值。

空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

1）病原學(xué)檢查

①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

②痰培養(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

③結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

2）影像學(xué)檢查

①X線胸片

②胸部CT

3）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)

將PPD（結(jié)素純蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)（一般為72小時(shí)）觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑＜5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽性反應(yīng)，10～19mm中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論；成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查；陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病；菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

4）纖維支氣管鏡檢查

三、鑒別診斷

1.肺癌

中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

2.肺炎

細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤(rùn)型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

3.肺膿腫

需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

4.支氣管擴(kuò)張癥

需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

5.其他發(fā)熱性疾病

如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核鑒別。

淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

四、進(jìn)一步檢查

1.血常規(guī)

2.痰涂片、痰培養(yǎng)

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

4.X線胸片

5.結(jié)核抗原，抗體檢查

6.血沉

7.胸部CT

8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標(biāo)記物，痰找腫瘤細(xì)胞等。

五、治療原則

1.抗結(jié)核化學(xué)治療

最為重要。堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（凈化空洞除外）都是活動(dòng)性的征象，具有化療的指證。

2.對(duì)癥治療

對(duì)有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀高熱時(shí)可酌情，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于咯血應(yīng)針對(duì)不同血量進(jìn)行積極處理。