在選擇使用拉米夫定治療乙肝時(shí)一定要慎重，下面簡(jiǎn)要說(shuō)明一下該藥主要存在的一些問(wèn)題和合理使用方法：

1.先喜后憂的現(xiàn)實(shí)。拉米夫定治療開(kāi)始后2周內(nèi)血清中的乙肝病毒水平迅速降低，抑制率超過(guò)基礎(chǔ)值的90%，基礎(chǔ)病毒水平較低的病人，90%以上可以出現(xiàn)血清乙肝病毒DNA檢測(cè)轉(zhuǎn)陰；病毒基礎(chǔ)水平較高者，服藥后1個(gè)月內(nèi)病毒水平迅速降低，然后低水平持續(xù)，治療期間保持穩(wěn)定，但停藥后又逐漸升高。

2.較窄的適應(yīng)證，有限的治療效果。僅限于治療有活動(dòng)性病變的病人，對(duì)于慢性乙肝病毒攜帶者無(wú)效，在有活動(dòng)性病變的病人中，只有適應(yīng)者能獲得緩解，僅能抑制病毒復(fù)制，不能徹底清除病毒。

3.遙遙無(wú)期的療程。拉米夫定到底要用多長(zhǎng)時(shí)間，這的確是一個(gè)棘手的問(wèn)題。早期使用拉米夫定時(shí)，曾定為1年，后來(lái)看1年時(shí)間根本不夠，使用1年后停藥，幾乎都會(huì)出現(xiàn)肝功能和病毒指標(biāo)“反彈”。對(duì)于乙肝患者來(lái)說(shuō)，乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰相對(duì)容易，但是e抗原轉(zhuǎn)陰比較困難，出現(xiàn)e抗原/e抗體血清轉(zhuǎn)換更是困難，期待這樣理想的療效，不是短時(shí)間的問(wèn)題，長(zhǎng)年累月也未必能達(dá)到，達(dá)不到這一目的，就需要長(zhǎng)期無(wú)休止的用藥。

4.停藥后的“反彈”，可能使病情明顯加重，甚至惡化。不少患者在用藥過(guò)程中，突然停藥，過(guò)了2～3個(gè)月，肝功能開(kāi)始波動(dòng)，有的轉(zhuǎn)氨酶升高，有的膽紅素升高，病毒復(fù)制指標(biāo)再次陽(yáng)轉(zhuǎn)，部分病人可能出現(xiàn)肝功能惡化，病情迅速向失代償狀態(tài)進(jìn)展。所以在使用拉米夫定治療無(wú)論有效與否都不能突然停藥，而應(yīng)該逐漸減量，緩慢停藥。

5.拉米夫定如何使用？12歲以上慢性乙肝患者，轉(zhuǎn)氨酶升高，乙肝病毒DNA陽(yáng)性，“大三陽(yáng)”患者，療程至少1年，治療要求達(dá)到乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，肝功能持續(xù)正常后，才能考慮停藥。

拉米夫定在1990年代初被歐美一些國(guó)家用來(lái)治療艾滋病，多作為艾滋病聯(lián)合治療方案中的一種用藥(即不被單獨(dú)用藥)。1990年代中期，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)其對(duì)乙肝病毒DNA有抑制作用。 1998年美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)在全球最先批準(zhǔn)其用于乙肝病人的治療，藥品商品名為：愛(ài)普維爾-乙肝。 拉米夫定的主要藥理作用是通過(guò)抑制聚合酶，起到抑制乙型肝炎病毒復(fù)制的作用。因此，國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家認(rèn)為，從這個(gè)角度看，它是有療效的。新加坡中央醫(yī)院腸胃肝臟科醫(yī)生周蘊(yùn)菁在2000年的國(guó)際肝炎病研討大會(huì)作報(bào)告說(shuō)，乙肝患者在服用這種新藥物1個(gè)月后，體內(nèi)大部分的病毒就會(huì)被壓制住。 但國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家仍對(duì)它的療效穩(wěn)定和副作用表示出一種謹(jǐn)慎態(tài)度。 例如新西蘭官方允許使用的拉米夫定說(shuō)明書(shū)上注明：“能否治愈傳染性乙肝或只是控制病情減少與肝臟有關(guān)聯(lián)的一些健康問(wèn)題仍不得而知”。而美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)的該藥說(shuō)明書(shū)則寫(xiě)明：拉米夫定不能完全治愈乙肝，它的遠(yuǎn)期療效也未知。 在中國(guó)內(nèi)地，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局一位相關(guān)負(fù)責(zé)人去年在接受《杭州日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)，該局針對(duì)其療效的不確定性，他們?cè)趯徟Y(jié)論中專(zhuān)門(mén)提到，“現(xiàn)有臨床研究病例繼續(xù)服用本品，以期對(duì)長(zhǎng)期使用本品的療效及安全性進(jìn)行觀察，特別注意獲取肝活檢數(shù)據(jù)，以觀察本品對(duì)中國(guó)人肝臟組織變化的影響。” 臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，拉米夫定不能清除乙肝病毒，因此上海長(zhǎng)征醫(yī)院感染科王俊學(xué)、繆曉輝等在《正確認(rèn)識(shí)慢性乙肝抗病毒治療現(xiàn)狀》一文中說(shuō)，拉米夫定和其他抗病毒藥物療效一樣“非常有限”。 也有專(zhuān)家認(rèn)為，長(zhǎng)期服用拉米夫定，乙肝病毒會(huì)發(fā)生變異，導(dǎo)致拉米夫定的效果下降甚至不起作用。美國(guó)的拉米夫定說(shuō)明書(shū)上說(shuō)，超過(guò)1年的治療其安全和有效性還未建立，最適宜的治療持續(xù)時(shí)間還不知道。 在出現(xiàn)官司的杭州和成都，醫(yī)生們分成了“擁拉派”和“反拉派”，擁拉派認(rèn)為拉米夫定作為一種新的核苷類(lèi)似物廣泛被醫(yī)患接受，是目前臨床應(yīng)用中療效最好的、最具代表性的藥物。反拉派質(zhì)疑拉米夫定的療效，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，他們說(shuō)?“賀甘定治療就像吸毒一樣，賀甘定用藥后出現(xiàn)變異株和病毒反復(fù)會(huì)給患者造成更大的精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)”。 一些專(zhuān)家認(rèn)為，穩(wěn)妥一點(diǎn)的做法是：賀甘定的治療范圍應(yīng)該縮小到治療急性的乙肝癥狀，以及在肝臟移植前的準(zhǔn)備措施等。 是藥三分毒。不論哪種藥，肯定存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，拉米夫定也不例外。 在2010年5月23日上海醫(yī)學(xué)會(huì)組織的一次專(zhuān)家座談會(huì)上，有專(zhuān)家認(rèn)為，“拉米夫定還具有用藥安全、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)”，“長(zhǎng)期服用拉米夫定可以很好耐受，安全性良好”。 會(huì)上的這些觀點(diǎn)，在社會(huì)上遭到質(zhì)疑。 質(zhì)疑的專(zhuān)家們擔(dān)心的是由于拉米夫定不能徹底殺滅肝炎病毒，長(zhǎng)期服用拉米夫定，不但原有病毒繼續(xù)存在，還會(huì)使乙肝病毒發(fā)生基因變異，產(chǎn)生新的病毒，導(dǎo)致賀甘定的治療效果減低，甚至加重肝臟損害。每天口服一片，能很快把病毒數(shù)量降下來(lái)。但其不足之處是：有可能使病毒變異而減低藥效，也可能在治療過(guò)程中發(fā)生病毒數(shù)量及轉(zhuǎn)氨酶的反彈。同時(shí)，在停藥之后，病毒可能卷土重來(lái)。 關(guān)于病毒變異發(fā)生率，專(zhuān)家們提供的數(shù)據(jù)比較接近。國(guó)內(nèi)《2003年拉米夫定臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》上的數(shù)據(jù)為，服用1年者為16%-32%，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐年增高。而美國(guó)幾年前公布的拉米夫定使用說(shuō)明書(shū)佐證了這一點(diǎn)：“它是一個(gè)病毒抑制劑，不能治愈乙肝，它的抑制應(yīng)答(藥物在人體內(nèi)起作用)率不高，應(yīng)答率平均16%；治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很高比例的病毒變異，1年為16%，2年為42%；病毒變異時(shí)，一些病人肝炎病情加重，甚至死亡；停藥后會(huì)出現(xiàn)病情加重；不良反應(yīng)也不輕，甚至有致命的病例。”另外一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是：停藥后出現(xiàn)反跳，由于病毒不能被拉米夫定清除，患者停藥后，病毒又開(kāi)始活躍并不斷復(fù)制，病情又恢復(fù)到服藥前的狀況，甚至比服藥前更嚴(yán)重。 醫(yī)生們分成了“擁拉派”和“反拉派”，擁拉派認(rèn)為拉米夫定作為一種新的核苷類(lèi)似物廣泛被醫(yī)患接受，是目前臨床應(yīng)用中療效最好的、最具代表性的藥物。反拉派質(zhì)疑拉米夫定的療效，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，他們說(shuō)?“拉米夫定治療就像吸毒一樣?拉米夫定用藥后出現(xiàn)變異株和病毒反復(fù)會(huì)給患者造成更大的精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)”。 一些專(zhuān)家認(rèn)為，穩(wěn)妥一點(diǎn)的做法是：拉米夫定的治療范圍應(yīng)該縮小到治療急性的乙肝癥狀，以及在肝臟移植前的準(zhǔn)備措施等。