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12月24日 19:00-21:00
詳情12月31日 14:00-18:00
詳情新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn,HIE)是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導致的新生兒腦損傷,腦組織以水腫,軟化、壞死和出血為主要病變,是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一,是導致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。重者常有后遺癥,如腦性癱瘓,智力低下,癲癇、耳聾,視力障礙等,本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命,并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。
一、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病原因
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多:
1.缺氧
(1)圍生期窒息:包括產(chǎn)前,產(chǎn)時和產(chǎn)后窒息,宮內(nèi)缺氧,胎盤功能異常,臍帶脫垂,受壓及繞頸;異常分娩如急產(chǎn),滯產(chǎn),胎位異常;胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn),過期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。
(2)呼吸暫停:反復呼吸暫停可導致缺氧缺血性腦損傷。
(3)嚴重肺部感染:新生兒有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病,如嚴重肺部感染也可致此病。
2.缺血
(1)嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牟E停和心動過緩,嚴重先天性心臟病,重度心力衰竭等。
(2)大量失血:大量失血或休克。
(3)嚴重顱內(nèi)疾病:如顱內(nèi)出血或腦水腫等。
在HIE病因中新生兒窒息是導致本病的主要原因,產(chǎn)前和產(chǎn)時窒息各占50%和40%,其他原因約占10%.
二、新生兒缺氧缺血性腦病檢查
(一)實驗室檢查
1.生化指標測定神經(jīng)烯醇化酶(NSE),S-100蛋白(S-100)和腦型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神經(jīng)組織的不同部位,HIE后6~72h它們在血液和腦脊液中的升高和腦損害程度呈正相關,能敏感地作為HIE早期診斷和評估預后的標志物。
2.其他根據(jù)病情選擇動脈血氣分析,血糖,電解質(zhì),尿素氮,血小板,凝血酶原時間,凝血時間,纖維蛋白原等檢測。
(二)輔助檢查
1.胸部X線檢查常有吸入性肺炎。
2.頭顱CT檢查
(1)輕度:散在,局灶性低密度影分布于2個腦葉。
(2)中度:低密度影超過2個腦葉,白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。
(3)重度:彌漫性低密度影,灰質(zhì)白質(zhì)界限消失,但基底節(jié)及小腦尚有正常密度,中,重度者常有顱內(nèi)出血,正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多,髓鞘發(fā)育不成熟,可存在廣泛的低密度,因此低密度的診斷CT值應在18以下,在HIE急性期,腦水腫比較明顯,可能會掩蓋腦細胞損傷,并且病情還在變化之中,所以早期影像學檢查不能反映預后,需在2~4周后復查。
3.顱腦超聲檢查
(1)普遍回聲增強,腦室變窄或消失,提示有腦水腫。
(2)腦室周圍高回聲區(qū),多見于側(cè)腦室外角的后方,提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。
(3)散在高回聲區(qū),由廣泛散布的腦實質(zhì)缺血所致。
(4)局限性高回聲區(qū),表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。
4.磁共振成像(MRI)MRI不僅能檢出急性期HIE的存在,分布和嚴重性,而且能幫助判斷預后,還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常,以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。
5.腦功能檢查
(1)腦電圖(EEG)檢查:表現(xiàn)為節(jié)律紊亂,低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動;出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”,“低電壓”甚至“電靜息”,則為重度HIE,腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行,腦電圖正?;騿卧钫?,預后好;持續(xù)異常(等電位,低電位,快波,暴發(fā)抑制波形等)腦電圖,尤其是周期性,多灶性或彌漫性改變者,是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號。
(2)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)::表現(xiàn)為出波延遲,潛伏期延長,波幅變平及波脫失,動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值,若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。
(3)多普勒超聲腦血流速度(CBV)測定:有助于了解腦灌注情況,高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié),低CBV提示存在廣泛的腦壞死,低灌注,甚至無灌流。
6.腦代謝監(jiān)測
(1)磁共振頻譜(MRS):MRS是一種無創(chuàng)傷性檢測體內(nèi)化學成分(如腦組織的ATP,磷酸肌酸,乳酸等)的方法,能在活體上測得腦組織的代謝情況,比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。
(2)近紅外光譜測定技術(shù)(NIRS):NIRS是近年來國外新興的光學診斷技術(shù),可直接測出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化,實際了解腦內(nèi)氧合情況,間接反映腦血流動力學狀況及細胞內(nèi)生物氧化過程。
三、新生兒缺氧缺血性腦病的鑒別
注意與宮內(nèi)感染,中樞神經(jīng)畸形,顱內(nèi)出血等疾病鑒別。
1.新生兒顱內(nèi)出血CT檢查可證實為顱內(nèi)出血,可明確顯示出血的類型,位置,形態(tài),大小范圍,出血量和對周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫,腦組織壞死和顱內(nèi)出血,這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實。
2.頭顱的先天畸形和病毒感染若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個月時,患兒在出生時可無窒息,也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn),臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病毒感染相區(qū)別,CT檢查可反映頭顱的先天畸形,病原學和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別。
四、新生兒缺氧缺血性腦病治的注意事項
本病的預防重于治療主要在于預防圍產(chǎn)期窒息的發(fā)作,要不斷提高產(chǎn)科技術(shù),及時處理宮內(nèi)窘迫,盡快結(jié)束分娩。生后窒息的嬰兒要及時復蘇,以減少HIE的發(fā)生。孕婦應定期做產(chǎn)前檢查,發(fā)現(xiàn)高危妊娠應及時處理,避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對高危妊娠進行產(chǎn)時胎心監(jiān)護,及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進行處理;產(chǎn)時,當胎頭娩出后,立即擠凈口鼻內(nèi)粘液,生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物,并做好一切新生兒復蘇準備工作。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,立即為產(chǎn)婦供氧,并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥,頭部稍高,少擾動。
(一)在分娩過程中要嚴密監(jiān)護胎兒心率,定時測定胎兒頭皮血pH和血氣,發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物,并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。
(二)生后窒息的新生兒,要力爭在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能,盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。
(三)窒息復蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護各項生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出,便應考慮本病的診斷,及早給予治療,以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。
五、藥物治療(一)新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)治療方法新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥
1.克比奇羚羊角膠囊主要成分:羚羊角。功用與藥理:平肝熄風,清肝明目,散血解毒。藥效學研究表明,本品對中樞神經(jīng)興奮藥咖啡因引起的驚厥有對抗作用,能降低驚厥率,增高恢復率,具有明顯鎮(zhèn)靜抗驚厥作用;且能選擇性降低體溫中樞的病態(tài)興奮性,具有清熱解毒作用。此外,還有抗痙攣,降血壓等作用。用量與用法:每粒0.3g,每次1粒,每日1次或遵醫(yī)囑,口服。
2.琥珀抱龍丸主要成分:山藥、膽南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。功用與藥理:鎮(zhèn)靜安神,清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用,可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率,琥珀中所含的琥珀酸對電驚厥等都有明顯抑制作用,并能明顯減少小白鼠自發(fā)活動;朱砂能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外,甘草還有解熱抗炎作用。用量與用法:嬰兒每次0.6g,每日2次,開水化服。
3.全蝎散主要成分:全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。功用與藥理:熄風鎮(zhèn)驚,導滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮(zhèn)靜作用,天麻能使小鼠自發(fā)活動明顯減少,且有明顯對抗戊四氮陣發(fā)性驚厥作用。此外,黃連、大黃等還有較強的抗菌及抗病毒作用。用量與用法:本品為散劑,每次0.3g,白開水送下。中病即止。
(二)新生兒缺氧缺血性腦病西醫(yī)治療方法治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。
1.一般治療:①糾正低氧血癥和高碳酸血癥,必要時使用人工呼吸器。②糾正低血壓:保證充分的腦血流灌注,常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg,靜脈滴注。③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要:可按每分鐘6-8mg/kg給予。④糾正代謝性酸中毒:碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。⑥適當限制液體入量:每日量50-60ml/kg.輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理。
2.控制驚厥:首選苯巴比妥鈉,首次劑量給15-20mg/kg,如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次,間隔5-10分鐘,總負荷重為25-30mg/kg.第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測血藥濃度,驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。
3.控制顱壓增高:選用地塞米松0.5mg/kg,速尿1mg/kg靜注,4-6小時后重復應用。連用2-3次后若顱壓仍高,改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注,間歇4-6小時。力爭在48-72小時內(nèi)使顱壓明顯下降。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等:可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等,每日靜脈滴注,直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日,稀釋后靜點,生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴,均可改善腦組織代謝。治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應治療10-14日,重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好,一般應在生后24小時內(nèi)即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。
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